Aldri strekke til

Som andre valgte også jeg å slutte i offentlig psykisk helsevern. Jeg har en somatisk sykdom som forverret seg etter et par år i et system som er så godt beskrevet i Tidsskriftet i mars og april. Jeg ble heldigvis tvunget av somatiske årsaker, ut av systemet, og jobber nå kun privat. Jeg skriver heldigvis, for faren for at jeg hadde fortsatt i det jeg etter hvert opplevde som et distansert og instrumentelt system, tuftet på økonomiske, ikke menneskelige verdier, var stor. Det er først nå når jeg har fått distanse til det, at det er mulig å se hvilken belastning det var aldri å strekke til, aldri vite hva dagen ville bringe. Kveldstimer gikk med til jobbing om vedtak, tvangsvedtak, journaler med begrunnelser for vedtak, møter, en uendelighet av møter, og det samme gjentok seg dag etter dag. Pasienter som var tvangsinnlagt, ble «sirkulert rundt i systemet» på grunn av økonomiske vedtak som førte til nedskjæringer og nedleggelser av avdelinger. Til tross for nedbemanning og nedleggelse økte kravet om inntak av nye pasienter, som det egentlig ikke var plass til. Men plasser måtte skaffes! Selv om de var nedlagt på grunn av sparing. Jeg har sett og opplevd konsekvensen av disse økonomiske nedskjæringene. Pasienter har begått selvmord. Det er det ennå ingen som har ønsket å snakke åpent om.

Økonomispråk

Som sykepleier utdannet på 70-tallet, var det «krigsterminologien» som dominerte. Det var divisjoner, avdelinger og grupperinger. Men det var tid til pasientene. Nå er det økonomiterminologien som dominerer. Hvor er psykologterminologien? Hvorfor klarer vi ikke å formulere et språk som viser at det er mennesker og ikke penger eller våpen vi driver med?

Jeg har sett og opplevd konsekvensen av disse økonomiske nedskjæringene. Pasienter har begått selvmord

hadde vi tid til pasientene. Den gang hadde pasienten et bredt behandlingstilbud, som fysioterapi, ergoterapi, drivhus, gartner- og skogsarbeid, avis- og lesegruppe, for å nevne noe. Så utdannet jeg meg til psykolog, og ble ansatt i samme avdeling. Dette var i 2000. Nå var «den store helsereformen» i gang. Tilbud etter tilbud forsvant. Fysioterapeutene ble for eksempel gradvis «faset ut», til tross for et stort behov for fysisk aktivitet hos pasienter som resten av livet ville måtte ta psykofarmaka.

Omdisponert

Så sto vi der med mindre ressurser, og med flere som skulle «omdisponeres». Min stilling ble plutselig redusert fra 100 til 60 prosent. Jeg lurer på om politikerne hadde våget å gjøre det samme med en psykiater. I løpet av to år ble jeg «omdisponert» fem ganger. Etter hvert ble det mer og mer tydelig for meg at jeg kun var ansatt fordi loven krever at det er en psykologspesialist innenfor tvungent psykisk helsevern. Diagnoser og medikamenter ble i økende grad det som erstattet samtaler og aktiviteter. Jeg ble oppfordret til å endre velbegrunnede diagnoser, fordi de ikke passet med den medikamentelle behandlingen psykiatere hadde bestemt seg for. Det nektet jeg, men diagnosen ble likevel endret når jeg var borte. Noen ganger hadde ikke, selvsagt, den medisinske behandlingen effekt. Da kunne ECT -behandling bli foreslått. Jeg var rystet over mangel på etisk refleksjon.

«Kakepynt»

I tidligere utgaver av Tidsskriftet ble psykologers rolle, endring og innflytelse debattert, etter at de nye lovene om psykisk helsevern ble vedtatt. Det var stor optimisme den gang, i 2001, fordi psykologers innflytelse og mulighet til påvirkning nå var juridisk vedtatt. Min erfaring er at endringen har vært mer i negativ retning. Dette er muligens en ønsket og planlagt dreining fra ledelsen innenfor offentlig psykisk helsevern. Jeg opplevde meg uansett mer som «kakepynt» og en juridisk nødvendighet.

Jeg vil ikke invitere til profesjonskamp mellom leger og psykologer, men det er dessverre mangler ved legers utdanning som blir tydelig når systemet presser på både ovenfra og nedenfra.

Jeg tror at noe av dagens situasjon har tvunget seg fram etter økende krav om økonomisk lønnsomhet. Som om det noen gang vil bli, eller skal være, lønnsomt å behandle alvorlig syke mennesker. Nå har jeg tid til mine pasienter. Nå er det jeg som fagperson og spesialist, sammen med pasienten, som bestemmer når tiden er inne til å avslutte behandlingen. Det er ikke økonomien som avgjør. Jeg har dessverre ikke svar på hvordan vi kan endre det systemet som er politisk vedtatt, men den debatten Tidsskriftet nå har startet, håper jeg er en begynnelse til endring.

poveru@online.no

Selvfølgelig dokumentasjon

I intervjuet i marsnummeret snakkes det om kravet om at vi skal registrere antall konsultasjoner hver dag, og om at en konsultasjon ikke nødvendigvis er en konsultasjon. Jeg tolker dette som at det å registrere at jeg som behandler har hatt en konsultasjon, ikke sier noe om kvaliteten på denne konsultasjonen. Det er jeg helt enig i.

Imidlertid finner jeg ingen grunn til å protestere mot, eller føle meg støtt av, atarbeidsgiveren forlanger at jeg skal dokumentere aktivitet innenfor det jeg er ansatt for å gjøre – eksempelvis å gi kliniske konsultasjoner til pasienter. På poliklinikken der jeg jobber, har jeg 37,5 timers arbeidsuke. Hvis jeg i snitt gir konsultasjoner tilsvarende 12 av disse 37,5 timene, innfrir jeg uten problemer kravene til inntjening. Hvis jeg i regelen ikke jobber i lunsjen, har jeg 23 arbeidstimer pr. uke på andre oppgaver enn kliniske konsultasjoner. Sett bare i lys av tallene virker det unektelig pussig at jeg ikke skal få tiden til å strekke til. Samtidig vet jeg at mange behandlere har en opplevelse av at tiden ikke strekker til. Det jeg har hørt løftet frem, er: Journalføring er tidkrevende og vanskelig. Det å drøfte utredning og behandlingstilbudet med andre kollegaer er en nødvendig kvalitetssikring som ikke gir inntjening og ikke synliggjøres. Kravet om å ha like mye empati med pasienter som venter på tilbud, som med pasienter under behandling, oppleves knugende. Disse tre forholdene er for meg en beskrivelse av sentrale faglige utfordringer som ikke løses ved at helsebyråkratiet unnlater å stille krav til dokumentasjon.

Journalføre hva?

Jeg skulle ønske mål og mening med journalføring ble satt under lupen. Å journalføre fakta er greit. Å journalføre vurderingen etter utredningen som ligger til grunn for å konkludere med at pasientens symptomer innfrir kriteriene til en eller flere diagnoser, er også greit. Men å journalføre nøyaktig hva som gav en behandlende effekt når, forstår jeg ikke hvordan en skal gjøre på en valid og effektiv måte. Jeg våger påstanden at vi må finne andre måter å sikre innsyn og evaluering av behandling på enn løpende journalnotat. Hvis vi hadde funnet en god løsning på dette, tror jeg vi hadde tatt knekken på en tidstyv vi ikke trenger å huse.

Faglige drøftinger med kollegaer, og det å jobbe sammen om utredning og behandling, er også et sentralt tema det er vanskelig å finne gode løsninger på. Min erfaring er at mange former for drøfting fører mer til økt frustrasjon og forvirring, og mindre til økt trygghet hos behandleren og et bedre og mer kvalitetssikret tilbud til pasientene. Å etablere en fagkultur vekk fra faglige drøftinger i retning av det privatpraktiserende, vil i Bupa imidlertid være å gå flere skritt tilbake. Vi må finne gode løsninger for å få på plass strukturer som fremmer drøfting og refleksjon. Men disse løsningene og strukturene faller ikke på plass av seg selv ved at krav om dokumentasjon av aktivitet senkes eller forsvinner.

Allianse versus relasjon

Mest stress gir det knugende kravet om at vi skal ha like mye empati for pasienter som venter på tilbud, som for dem vi har i behandling. Ingeborg S. Lishaugen beskriver i marsnummeret etter min mening vår viktigste utfordring: Hvilke kriterier skal ligge til grunn for avslutning av behandling? Jeg har spesielt undret meg mye over forholdet mellom terapeutisk relasjon og terapeutisk allianse. I begrepet «terapeutisk allianse» legger jeg det å jobbe sammen for å nå et felles mål. I «terapeutisk relasjon» legger jeg at det er etablert et tillitsforhold mellom behandleren og pasienten/familien. Jeg vil våge å påstå at vi kan beholde terapeutiske relasjoner over lang tid uten at det fører til terapeutiske allianser som gir behandlende effekt. Pasienter blir ikke nødvendigvis friskere jo lenger de går i behandling, selv om det å gå i behandling oppleves å ha en verdi i seg selv både for pasienten/familien og behandleren. Dersom behandleren derimot hevder at pasienten ikke er frisk, men vil bli det dersom vedkommende fortsetter å få behandling i et avgrenset antall uker/måneder, har jeg vansker med å forstå at en leder kan be behandleren avslutte behandlingen. Hvis pasientens lidelse fremstår som kronisk, kan jeg derimot forstå at det stilles spørsmål om hvilken instans som skal tilrettelegge og vurdere hva som kan gjøres for at det skal være mulig å leve på best mulig måte. Dette i lys av at spesialisthelsetjenesten i regelen skal gi tidsavgrensede tilbud.

Egenopplevelsen

Gjermund Tveito, sjefpsykolog, avtalespesialist og veileder, påpeker i samme nummer at det er de mest samvittighetsfulle psykologene som har det verst. Min erfaring som leder, tallenes tale og løpende dialog med behandlere har derimot gitt meg inntrykk av at det ikke er noen sammenheng mellom behandlerens egen opplevelse av for høy/negativ arbeidsbelastning, antall saker behandleren har, kompleksiteten i sakene og behandlerens inntjening. Det er ikke entydig slik at de behandlerne som har flest antall saker, flest konsultasjoner og høy kompleksitet i sakene, er de som forteller om for høy/negativ arbeidsbelastning. Det er ikke entydig slik at uerfarne behandlere har behov for å få tildelt færre saker enn erfarne behandlere. Det er heller ikke slik at behandlere med mange saker og høyt antall konsultasjoner fremstår som mindre empatiske. Det er etter min mening både viktig og komplisert å finne ut av hva som påvirker den enkelte behandlers egenopplevelse av arbeidsbelastning og muligheter for å gjøre en kvalitativt god jobb. Men i motsetning til Tveito mener jeg altså at byråkratiseringen med krav om aktivitetsregistrering og gjennomstrømming faktisk kan bidra til å synliggjøre viktige faglige utfordringer som vi klinikere må finne gode løsninger på, fortrinnsvis i samarbeid med helsebyråkrater og arbeidsgivere.

gro.ostenstad@siv.no

Tidsnød

Det er klart det er viktig å ta unna på ventelista. For hvis ingen kan avsluttes, vokser pasientlistene. Men da er det den enkelte behandlers problem. Vi blir skvisa og dropper telefontiden, lunsjen, et møte. Vi setter opp pasienter utenom ordinær arbeidstid, eller setter opp to pasienter samtidig og lar den ene sitte og fylle ut et eller annet skjema. Kreativiteten er stor, men til slutt blir det umulig å finne opp flere timer. I barnehagen forholder de seg til åpningstider, så det må en psykologforelder også pent gjøre. Man får heller snike seg tilbake på jobb for å skrive litt når barna har sovnet. Det er synd den tiden de er små går så fort, men hvis man engang får avspasert alt det her, skal barna prioriteres. Det er bare det at kvoten for avspaseringstimer for lengst er overskredet, man får ikke godkjent flere. Og når skal man egentlig ta det ut? Hva med spesialistpermisjonen som kunne vært tatt for et halvt år siden?

Avspist

Jo da, det finnes mye belegg for effektive, kortvarige intervensjoner. Eksponering er sikkert utmerket for en enkel fobi, mens samtaler og antidepressiver kurerer mange depresjoner – hos fastlegene. Mengden saker som behandles på førstelinjenivå, er stor. Det er de pasientene fastlegene ikke evner å hjelpe selv, som henvises til spesialisthelsetjenesten, en brøkdel av alle de møter. Dette er gjerne pasienter som har strevd lenge og/eller som «har noe annet i tillegg». Det bekreftes i utredningene våre,

hvor vi ved hjelp av standardiserte og prosedyrebestemte instrumenter kommer ut med en rekke diagnoser. Jeg tror det er mye her «skvisfølelsen» oppstår: Vi avdekker behandlingstrengende tilstander, men kan ikke tilby den behandlingen som kunne hjulpet, for vi må sørge for å dele ut plaster til så mange som mulig. Så pasienten avspises med noen timer, avsluttes og havner nederst på ventelista – igjen. Før epikrisen er skrevet, selv om epikrisetiden overholdes. Forhåpentligvis har vi skrevet noe der om hva vi mener kunne hjulpet, men som vi dessverre ikke kan tilby.

Eller vi avslutter ikke og får enda en terapisak på pasientlista. Det fine med disse er at statistikken over antall konsultasjoner blir riktig pen. Disse pasientene opplever at de tilbys noe nyttig og møter regelmessig til timer. Det blir lite «ikke møtt». Etterarbeidet er dessuten overkommelig, ingen lange utredningsrapporter, ingen testskåring, bare et lite journalnotat. Det gjør at man rekker flere pasienter, og statistikken blir enda finere. Men hvordan skal man få tatt unna ventelista når timeboka er full av pasienter som ikke bør avsluttes? Det er kanskje best å overse at såret virker betent når vi ikke har tilgang på psykologens svar på penicillin: en trygg relasjon og rammer som holder?

Tid til å bli frisk

Jeg tror det er på tide å slutte å late som vi behandler noe annet enn vi gjør. Mange av de som kommer til spesialisthelsetjenesten, får diagnoser som depresjon, angst og sosial fobi. Tilstander det skulle finnes effektive, kortvarige behandlinger for. Men mange – de fleste? – har nok underliggende relasjonsproblematikk, traumer eller personlighetsforstyrrelser, og dette finnes det, meg bekjent, ikke så mye kortvarig behandling for. Men det finnes behandling, det er mulig å ikke bli henvist på nytt så fort man er avsluttet. Spørsmålet er bare hvem som skal gi denne behandlingen. Dette, å vite at man kanskje kunne betydd en forskjell, men ikke ha mulighet til det, gjør psykologer syke. Det gjør at deres pasienter må fordeles på de andre, som ikke er blitt syke – enda. Så da er det plutselig to lister å ta saker fra. Og sykefraværet øker. Hos oss er det 14 prosent. Men kan vi ta oss den tiden det tar å bli friske? Når skal man finne nye timer til alle man måtte avlyse? Kanskje man heller skulle satse på effektiv symptombehandling, hive innpå en pakke paracet og late som feber ikke finnes? Og i alle fall ikke se at det ligger noe annet under, et stort system som trenger endring – for det tar jo sånn tid. Det er bra Tidsskriftet tar debatten! Så vær så god, politikere og helsemyndigheter; gjør som sjefredaktør Bjørnar Olsen skriver i mainummerets leder: lytt til de ansatte!

gunnhildri@bbnett.no

Bekymringsfull innsnevring

Den delutredningen utvalget har fått seg forelagt, vekker dyp bekymring2. For her leser man at kun to spesialiteter skal få offentlig godkjenning i fremtiden: spesialitetene for behandling av henholdsvis voksne og barn. Slik forringes og innsnevres spesialisttilbudet i stor grad. Gjennom en årrekke har Psykologforeningen bygd opp en rekke spesialiteter for å sikre at psykologer som gruppe besitter nok bredde til å møte befolkningens psykiske helse i bred forstand, samtidig som den enkelte psykolog fordyper seg tilstrekkelig til å gi kompetent hjelp til de ulike brukergruppene.

I rammene for grunnutdanningen av profesjonspsykologer i Norge ligger tre kliniske ferdighetsfag: diagnostikk og behandling av i) voksne, ii) av barn og iii) av familier og systemer. Alle tre områdene trengs altså for å praktisere som klinisk psykolog. For den kliniske psykologen arbeider både med individer og med sosiale sammenhenger som disse individene befinner seg innenfor. Disse tre virkeområdenes grunnleggende viktighet kommer også til uttrykk ved at psykologer som er utdannet i utlandet, ikke får autorisasjon til å virke i norsk helsevesen uten ferdighetskurs på disse tre områdene. Da er det merkelig at Helsedirektoratet utformer retningslinjer for offentlig godkjenning av psykologspesialister som kun omtaler to av disse tre spesialiseringsområdene.

Psykisk helse – mer enn psykisk helsevern

Det virker videre som om direktoratet utelukkende er orientert mot psykisk helsevern for barn, unge og voksne når de legger rammene for spesialistfeltet fremover. Men kliniske psykologer arbeider med befolkningens psykiske helse på en rekke arbeidsplasser. Mange befinner seg innenfor psykisk helsevern, men en økende andel spesialister befinner seg på andre virkefelter, blant annet i kommunehelsetjenesten, i barnevernet, i privatpraksis med individer, par og familier, i familievernet, samt i tjenester knyttet til rusbehandling, arbeidslivstilpasning, tilpasning til fysisk sykdom (somatiske sykehusavdelinger) og behandling av psykiske lidelser hos eldre. Den snevre avgrensningen av autoriserte spesialistfelter som direktoratet foreslår, kan da lett hindre at det utvikles tilstrekkelig spesialistkompetanse på disse andre feltene.

Ukorrekt og individorientert

Helsedirektoratets opplysninger er heller ikke korrekte. De skriver at spesialister i familieterapi først og fremst arbeider innenfor familievernet. Men selv om familievernet har psykologer med denne spesialiseringen, finner vi de aller fleste av dem innenfor psykisk helsevern for barn, unge og voksne, i privatpraksis og i kommunehelsetjenesten.

Konklusjonen i direktoratets vurdering preges av et individorientert perspektiv på behandling av psykiske vansker i befolkningen. I medisinen handler det oftest (men ikke alltid) om individet og kroppen. I psykologers virksomhet handler det om individet i kontekst. Og denne konteksten dreier seg om de sammenhengene der individet lever og virker; i familien, i barnehagen, i skolen, på arbeidsplassen, på institusjonene, i nettverket og i lokalsamfunnet. Psykisk mistilpasning og funksjonssvikt vokser frem i et samspill mellom individets forutsetninger og dets ulike kontekster. Slik kan for eksempel barn påføres langvarige tilpasningsvansker klemt mellom foreldre i konflikt eller innenfor et ugunstig skolemiljø. Og slik kan voksne utvikle alvorlige psykiske lidelser innenfor parforhold eller på arbeidsplasser som ikke gir bekreftelse, spillerom og utviklingsmuligheter.

Skal psykologer tjene befolkningens psykiske helse på en god måte, må utformingen av offentlige godkjente spesialistutdanninger for psykologer nettopp ha med seg slike perspektiver.

o.a.tjersland@psykologi.uio.no

Profesjonskamp

Da er det underlig at Kirsten Rasmussen, Karl Heinrik Melle og Tarjei Rygnestad påpeker at retten utpeker de sakkyndige i en konkret sak, og at «Her bør det være kompetanse som avgjør, ikke yrkestittel ». Utsagnet tilslører fakta, i praksis avgjør yrkestittel en hel del fordi det stilles krav om at minst én av de sakkyndige skal være psykiater. Det er altså ikke mulig å oppnevne to psykologer, og jeg ser ingen forslag om å innføre noe slikt. Lukter ikke dette profesjonskamp fra psykiaternes side?

Jeg kjenner ikke fakta i den konkrete saken rundt sakkyndigrapportene i 22. juli- rettssaken og ønsker derfor ikke å diskutere dette spesielt, men jeg vil ta opp et mer generelt spørsmål. Både Torgalsbøen og Pål Grøndahl hevder at psykologers vitenskapelige kompetanse kan bidra til å høyne kvaliteten på rettspsykiatriske ut-

redninger, men jeg mener vi må spørre litt mer konkret: Hva slags kunnskap kan vi som psykologer bidra med som er noe annet enn det psykiaterne allerede anvender? Jeg er bekymret for at vi forventes å bidra med mer av det jeg vil påstå psykiaterne bruker for mye av, nemlig klinisk skjønn.

De to rapportene

Ut fra mitt kjennskap til feltet ser det ut til at den første sakkyndigrapporten i terrorsaken er ganske typisk for metodikken i rettpsykiatriske vurderinger. De sakkyndige har i stor grad basert seg på klinisk intervju av den tiltalte, sammen med komparentopplysninger, avhørsutskrifter og noen sjekklister (MINI, SCID -I, GAF , MADRS og YMDR). De har altså ikke anvendt psykologiske tester (selv om de påstår at de har «anvendt psykometri», en noe underlig ordbruk), og de har kun gjort atferdsobservasjoner i intervju- og avhørssituasjoner hvor den tiltalte presenterer sine synspunkter.

De sakkyndige bak den andre rapporten har tatt noen andre grep. De har anvendt flere psykologiske tester, og de har gjort atferdsobservasjoner over lang tid. De har også gjort observasjoner i problemløsningssituasjoner (Anders Behring Breivik lærte å spille «Backgammon »), noe som har fellestrekk med grunnleggende tenkning i friresponsmetoder («projektive» metoder). De har også presset ham ved å gjennomføre et over fem timer langt intervju for å se hvordan han takler å bli sliten.

Jeg vil i utgangspunktet ha mer tillit til den andre rapporten enn til den første, fordi den anvender flere ulike og etter mitt skjønn relevante metoder, men jeg kan ikke ta stilling til hva som er riktige diagnoser for Breivik. Til det er saken for vanskelig, noe som har blitt enda tydeligere i løpet av rettssaken. Men jeg mener de to rapportene illustrerer et viktig poeng: Vi kan ta stilling til hva som er god metodikk når vi skal vurdere en persons mentale tilstand. Paul Meehl har uttalt at det ikke er noe annet funn i samfunnsvitenskapene som er så godt forskningsmessig belagt som det faktum at statistisk prediksjon er mer treffsikker enn klinisk skjønn. Alle psykologer skal vite hvordan heuristikker og bias gjør at tenkningen vår blir unøyaktig og noen ganger feil. Dette må få konsekvenser for metodikken man bruker i rettspsykiatriske vurderinger, ved at man utvider metodegrunnlaget for testing og observasjon som standard.

Rettspsykologi

Psykologer har som faggruppe en grunnleggende og grundig utdanning i vurderingsmetodikk, fra normal personlighetspsykologi til abnormalpsykologi og diagnostikk, med psykometrisk teori og teknikker. I tillegg har vi et utvalg av metoder, fra selvrapport til observasjoner og intervju. Vi kjenner til styrker og svakheter ved metodene, hvordan ulike metoder gir forskjellig type informasjon, og hvordan vi må jobbe med å integrere og vekte data. Denne kunnskapen skal justere det vi opparbeider av klinisk skjønn, slik at vi ikke bare synser eller mener noe, men har mer solide data å forholde oss til når vi skal utrede en persons psykiske tilstand. Her mener jeg vi må komme på banen og ta mål av oss å redefinere feltet rettspsykiatri til også å bli rettspsykologi. Det kan etter mitt skjønn ikke utelukkende være opp til den enkelte sakkyndiges vurdering hva som er riktig metodikk, særlig ikke når man i så stor grad ender opp med å stole så mye på det kliniske skjønn som man tydeligvis gjør.

Ønsker Rasmussen, Melle og Rygnestad å tone ned aspekter av profesjonskamp, fordi den kan føre til at deres egen stilling i faget blir truet av psykologene? Legestanden har ikke vært kjent for å gi fra seg opparbeidede posisjoner og definisjonsmakt med velvilje. Vi må derfor tåle at noen roper profesjonskamp, så lenge vi er trygge på at vi faktisk har et unikt bidrag å komme med.

catogro@psykologi.uio.no

Interaksjon hjelper begge

Jeg er ingen ekspert på området, men jeg har inntrykk av at fødselsdepresjon skiller seg fra annen depresjon nettopp ved å være uløselig knyttet til vanskeligheter rundt morsrollen, inntoning og etablering av bånd. Jeg vil tro det er et gjensidig forhold mellom forbedring i interaksjonen og forbedring i mors tilstand, slik at det ene ikke trenger å prioriteres foran det andre, hvis ikke mor utviser direkte farlig adferd overfor spedbarnet.

Tiltak som virker positivt inn på interaksjonen, forbedrer også mors tilstand.

Minst like viktig er bidraget til en tryggere start på livet barnet har fremfor seg. Et sentralt spørsmål er: Hvordan hjelpe noen som sitter fast i sin egen depressive tilstand til å finne kontakten med sitt barn?

Det sanselige

Det er min personlige oppfatning at mange kan ha nytte av noe annet enn direkte fokus på sine vanskeligheter når de skal løse opp slike floker. Et eksempel er å lede oppmerksomheten mot noe enkelt og håndgripelig, og ikke minst sanselig. I min hovedoppgave har jeg tatt for meg intervensjoner med fysisk kontakt: spedbarnsmassasje, kengurumetoden (som går ut på å bære for tidlig fødte tett inntil kroppen hele døgnet til babyen er moden nok til å overleve uten den konstante varmen fra moren), og vanlig bæring av spedbarn. Empirien så langt gir noe støtte til at slike intervensjoner fremmer båndet mellom mor og barn, og fysisk kontakt ser ut til å påvirke oksytocin-nivåer. Forskningsfeltet er imidlertid i en sped begynnelse.

Alene eller i gruppe?

Lindberg, Slinning og Mauseth mener deltakelse i grupper kan forsterke vonde følelser hos mødre med fødselsdepresjon. Jeg vil tro individuell interaksjonstrening i kliniske settinger også kan forsterke skamfølese, da mødrene er alene i situasjonen og oppmerksomheten hovedsakelig er rettet mot deres problematikk. Er ikke en av hovedfordelene ved å jobbe med alvorlig problematikk i grupper nettopp at skammen reduseres fordi deltakerne opplever å dele tilstanden med andre? Jeg vil også tro at tilkortkommenhet og skamfølelser vil bli mindre i sammenhenger der fokuset flyttes fra interaksjonsproblemer og depresjon, til former for berøring og til spedbarnet i seg selv. Selvfølgelig vil dette variere med fødselsdepresjonens alvorlighetsgrad, men jeg tror det er mulig å undervurdere mulighetene for annet fokus når en sitter ovenfor noen som svømmer i sin psykiske smerte.

Programmet for å fange opp fødselsdepresjon gir gode muligheter for forskere, stipendiater og studenter til å undersøke hvilke tiltak som fungerer godt for både mor og barn. Har man en bio-psyko-sosial forståelse av tilknytning kan det være aktuelt å se til eksempelvis Tiffany Field og Ruth Feldman sin forskning på fysisk kontakt i forhold til interaksjon og tilknytning i risikogrupper. Er vi heldig, får vi kanskje oppleve at noen i Norge i fremtiden tar viktige nye steg på dette forskningsområdet.

melindaestelita@gmail.com

Desperate somatiske kurar

ECT -behandling kan historisk plasserast på lista over det historikaren Per Haave (2008) kallar «desperate somatiske ku-rer» – desperate fordi medisinens historiske «lovnad» om å få orden på galskapen hadde gitt så dårlege resultat. Og lista er lang, frå dei mekaniske sjokktiltaka (fall-lem, tredehjul, svingmaskin)

via badeterapiar i mange variantar og defokalisering (kirurgisk fjerning av tenner, mandlar, livmorhals, eggstokk, testiklar, galleblære, tjukktarm) til sjokkterapiar ved hjelp av brekkmiddel; insulin, cardiazol og anafylaktisk sjokk. Mest lovande i si tid var lobotomi (nobelpris i medisin). Frå kliniske miljø vart det som oftast rapportert om frapperande effektar, i alle høve på kort sikt. At desse også viste seg å vere skadelege, var ei erkjenning i ettertid. Fortidas villfaringar handlar om så mangt, men først og fremst om dei epistemologiske feila som skapte denne forma for praksis. Analysar av dette er det heller lite av. Her ein kortversjon (sjå elles Ekeland, 2011b).

Eit falsifisert kunnskapsprosjekt

Det biomedisinske kunnskapsprosjektet legg til grunn ei naturalisert oppfatning av sjukdom – at både diagnose og behandling skal forankrast i vår forståing av den biologiske kroppen som natur. Den erfarande, opplevande og historiske kroppen fell utanom. Behandlingsmetodar må rette seg mot relevante biologiske variablar, og verknaden vere kausalt relatert til metoden, uavhengig av behandlaren, kontekst og forhold ved pasienten som er irrelevant for den aktuelle sjukdomskategorien. Idealet er altså akkumulering av kunnskap om sjukdomar uavhengig av den sjuke personen; ein universell, eller kontekstfri medisin. God diagnostikk må bygge på kunnskap om samanhengar på ulike nivå. Det første er å kunne avgrense/kategorisere sjukdomar reint deskriptivt (nosografi). I tillegg må (reliabel) klassifisering peike på ein akkumulert viten om etiologi, om ein underliggjande patologi, om utvikling (prognose), og endeleg: kva terapi som vil verke.

Den tyske legen Emil Kraepelin (1856–1926) hadde sett den framgangen som denne epistemologien hadde hatt i somatisk medisin, og meinte den måtte leggast til grunn også for vitskapelege studium av psykiske sjukdomar. Om vi som tankeøving ser på dette som ein hypotese, lat oss seie sett fram av Kraepelin i 1883 (då hans store psykiatribok kom ut), må ein i dag, knapt 130 år seinare, kunne hevde at hypotesen er falsifisert. Så langt er det ikkje påvist ei einaste psykisk liding som har ein avgrensa biologisk patologi (i forhold til biologiske normer). Og psykiatridiagnosar er framleis i hovudsak deskriptive (nosografiske), slik medisinske diagnosar var på 1800-talet, med svak akkumulering på dei andre nivåa. Kunnskapsutviklinga i den biomedisinske psykiatrien har i det heile teke vore atypisk samanlikna med kunnskapsutviklinga i medisinen elles (Houts, 2002).

Ny kunnskap, dei same epistemologiske feila

Sidan åttitalet og revisjonen av DSM har internasjonal psykiatri likevel med fornya ambisjonar vendt tilbake til Kraepelins grunnskjema og den biomedisinske epistemologien. Dette er truleg ein vesentleg grunn til oppsvinget av ECT og andre biologisk orienterte metodar. Ny nevrobiologisk forsking har også inspirert utviklinga (Ekeland, 2011a). Ja, kunnskapen er ny, men dei epistemologiske feila er dei same. Slike feil kan ikkje avslørast ved enkel empirisk testing, sidan dei sjølve styrer kva empiri som skal gjelde. Og dagens krav til evidensbasering (RCT -design), med relativt korte måletidspunkt for effekt, hadde truleg gitt mange av gårsdagens desperate kurar status som evidensbaserte. Epistemologiske feil kjem til syne gjennom sine (ubehagelege) praktiske konsekvensar, t.d. som historie. Og feila er strengt forenkla desse: Input til psykiatridiagnosar er basert på sosiale, dvs. normative data (tankar, følelsar, atferd). At ei slutning om patologi på dette nivået skal ha sitt motsvar i ein patologi på biologisk nivå, er eksempel på «the mereological fallacy» (Bennet & Hacker, 2003). Biologisk patologi kan berre avgjerast ut frå biologiske, ikkje sosiale normer. Så langt er slik patologi ikkje påvist, berre biologisk variasjon. At kvart eit mentalt fenomen også kan beskrivast på eit biologisk nivå, er sjølvsagt, men ei slik beskriving kan like gjerne vere verknad og ikkje berre årsak. At biologisk kunnskap er relevant, er også sjølvsagt, men det er epistemologisk og etisk liten legitimitet for at dette bør vere førsteperspektivet når menneske slit med følelsar, tankar og veremåtar som gir vonde liv.

At ein biomedisinsk intervensjon verkar gjennom «skade», er diverre ein gjengangar i den biomedisinske behandlingshistoria. Framveksten av ECT tyder på at ein lite har lært om epistemologisk ansvar. For det handlar ikkje om fortida:

tje@hivolda.no

Forskning og erfaring

Om mindfulnessbaserte intervensjoner har en eksistensberettigelse, er også et empirisk spørsmål. Om det hadde vært holdepunkter for at intervensjonene var uvirksomme eller hadde risikable bivirkninger, ville de være uten eksistensberettigelse. Mindfulnessforskningen foregår innenfor et evidensbasert rammeverk hvor man ved hjelp av stringente forskningsmetoder legger de ulike tilnærmingene under

lupen. Når det først rettes kritisk søkelys mot mindfulnessbaserte intervensjoner, er det derfor både slående og bekymringsfullt for nivået på debatten at forfatterne velger å ikke forholde seg til denne forskningen.

Vi anvender begge mindfulnessbaserte intervensjoner i vårt eget kliniske arbeid, nemlig Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) og Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT ), forsker på slike intervensjoner og praktiserer mindfulnessmeditasjon selv. Vi erfarer at øvelsene er til hjelp for mange, men selvsagt ikke alle klienter. Dette er erfaringer vi deler med kolleger innenfor både dynamisk (Epstein, 2007; Safran & Muran, 2000), emosjonsfokusert (Geller & Greenberg, 2012), og kognitiv terapi (Linehan, 1993; Segal,Williams & Teasdale, 2002; Hayes & Lillis, 2012). Det er mye forskning som indikerer at integrasjon av mindfulnessøvelser i klinisk arbeid har effekter på et bredt spekter av psykiske plager, blant annet tilbakevendende depresjon (Godfrin & van Heeringen, 2010), visse angstlidelser (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010) og rusmiddelavhengighet (Witkiewitz & Bowen, 2010). Etter relativt kort praksis finner man bedret immunforsvar (Davidson et al., 2003) og flere gunstige endringer på hjerneorganisk nivå, for eksempel tykning i områder for læring, beslutningsevne og perspektivtaking (Hölzel et al., 2011) og tynning i områder (amygdala) knyttet til angst og trusselorientering (Hölzel et al., 2010). Positive effekter knytter seg ikke bare til klienters bruk av øvelsene, det er også preliminære funn som tyder på at terapeuters mindfulness er en gunstig prosessfaktor (Ryan, Safran, Doran & Muran, 2012). Dette betyr selvsagt ikke at mindfulness virker på alt, eller at det er noe alle skal kjenne forpliktelse til å drive med. Det viser simpelthen at mindfulnessbaserte intervensjoner er én av en rekke intervensjonsformer innenfor klinisk psykologi som kan dokumentere god effekt på et bredt spekter av psykiske plager.

Ikke én metode

Forskningen på mindfulness er nettopp opptatt av hvordan ulike former for mindfulnesspraksis (til forskjell fra «mindfulnessmetoden », som forfatterne unyansert viser til) må tilpasses ut fra teoretiske (etiologiske)

antagelser om problemets natur og hvordan mindfulness kan hjelpe. Det er besynderlig at artikkelforfatterne ikke adresserer denne forskningen. De skriver: «På fullt allvar anser de att den fungerar som botemedel mot allt från grava personlighetsstörningar till stressframkallande situationer i vår vardag». Hvem er «de»? Hva er «den»? Dette spesifiseres ikke. Et raskt litteratursøk vil gjøre det klart at det ikke finnes noen enhetlig «mindfulnessmetode ». Når så mye tyder på at mindfulness som komponent i kliniske arbeidsmåter er til hjelp, så fordres forskningsmessig argumentasjon for å avskrive den.

Å gjøre ingenting

Mindfulnesspraksis, slik dette er begrunnet i ulike behandlingsintervensjoner (for eksempel MBSR og MBCT ), dreier seg om noe helt annet enn hva artikkelforfatterne beskriver. Det dreier seg ikke om å suggerere vekk ubehagelige følelser og tanker, men tvert imot å finne måter å møte og forholde seg til, være i kontakt med, det som kjennes smertefullt. Det dreier seg ikke om å dyrke seg selv, men å overskride rigide perspektiv om hvem en er, og å ha et rausere og mer nysgjerrig forhold til seg selv og andre. Det dreier seg ikke om å melde seg ut av historien, men å gå inn i den, og være i den på en ikkefundamentalistisk måte hvor en er kritisk til absolutter i sitt eget liv. Og ja, det dreier seg om ikke bare å gjøre og handle, men å gi seg selv rom til å være også. Det kan gi viktige oppdagelser å (sette av tid til å) gjøre ingenting. Og som forskningen som er nevnt over viser, er det å gjøre tilsynelatende ingenting forbløffende aktivt – helt ned på et nevralt nivå. Men selvsagt er det ikke dette man skal hele tiden.

Alt som er populært, vil også få lettvinte og lite reflekterte varianter. Et nytt perspektiv, som mindfulness, kan misforstås eller tas ut av sin forskningsbaserte kontekst. Det skjer blant enkelte av retningens eksponenter. Men her har det også har skjedd med noen av retningens kritikere.

per.binder@psykp.uib.no