Ny ordning for rapportering av feil

Tanken med å flytte meldingssystemet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten er å sette læring i høysetet. For Kunnskapssenteret har verken ønske om eller mulighet til å sanksjonere overfor helsepersonell som er involvert i uønskede hendelser, understreker prosjektleder i Kunnskapssenteret, Øystein Flesland, i et intervju med kunnskapssenteret.no.

Trygt å melde

Overføringen til Kunnskapssenteret er et resultat av at spesialisthelsetjenesteloven er endret. Den nye loven legger vekt på lærings- og forbedringsperspektivet, og retter oppmerksomhet mot å avdekke systemfeil. Dette er i tråd med praksis og anbefalinger fra andre land, som tilsier at vi lærer best når meldinger om uønskede hendelser ikke knyttes til en sanksjonsmyndighet.

Hensikten med å melde er å forbedre pasientsikkerheten.

– For å kunne forebygge må helsepersonell rapportere om uønskede hendelser og nesten-hendelser. Da må de også oppleve at det er trygt å melde, og at de ikke risikerer represalier når de melder. Meldinger som sendes til Kunnskapssenteret, kan ikke brukes til å sanksjonere mot enkeltperson. Ved å fjerne meldeordningen fra sanksjonsmyndighet, håper vi også at omfanget av innrapporterte hendelser øker, sier Flesland.

Han presiserer at myndighetene kan sanksjonere mot enkeltpersoner som gjør noe ulovlig eller uforsvarlig, men da må dette rapporteres til andre enn Kunnskapssenteret, for eksempel til fylkeslegen. Den nye ordningen begrenser ikke pasientenes rett til å klage.

Tilbakemeldinger

Kunnskapssenteret vil gi forskningsbaserte tilbakemeldinger til helseforetakene om dokumenterte tiltak og om hvordan en kan lære av det som har skjedd. Det skal også knytte til seg klinikere, for å sikre at de som arbeider i meldeordningen, forstår hva som har skjedd og har evne til å sette seg inn i situasjonen slik den var da hendelsen oppsto.

– Vårt mål er at både den som melder og den som skal arbeide videre med forbedringer i sykehuset, opplever at de får nyttige og relevante tilbakemeldinger. Videre er målet å få redusert individperspektivet og styrket systemperspektivet i den lokale saksbehandlingen, sier Øystein Flesland.

Også for psykologer

Spesialrådgiver i Psykologforeningen, Aina Fraas-Johansen, synes det er bra at man oppretter en ordning som legger vekt på at organisasjonene skal lære av hendelser for å unngå gjentakelse. Hun trekker frem en rekke eksempler på situasjoner der psykologene kan gjøre feilvurderinger som det kan være aktuelt å melde inn. Det kan dreie seg om enkelthendelser, men også om prosesser der det er snakk om feil fra psykologens side.

– Har man et barn til behandling på en BUP , kan det for eksempel tenkes at psykologen ikke oppdager at barnet lever under vedvarende omsorgssvikt. Det kunne vært meldt som en feil, opplyser hun. Ureglementert bruk av tvang på en lukket post eller det å ikke undersøke om en pasient med alvorlige rusproblemer eller psykisk sykdom bør fratas førerkortet, er eksempler på feil som kan komme inn under denne ordningen, ifølge Fraas-Johansen som også trekker frem at samsykelighet mellom en somatisk og en psykisk lidelse kan føre til at en av tilstandene forblir ubehandlet:

–Vi kan tenke oss en deprimert person som klager over hodesmerter, og at terapeuten psykologiserer smertene uten somatisk klarering.

Hun synes det er bra at meldeordningen ikke innebærer straff eller disiplinering av den eller de som står bak hendelsen. – På den måten vil en unngå fryktkulturer, og jeg tror ordningen kan bidra til at uhell og hendelser i større grad rapporteres slik at man kan lære av dem og gjøre nødvendige endringer.