Logo: Tidsskrift for norsk psykologforening

DebattKommentar

PDF-versjon av artikkel Del
Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 49, nummer 12, 2012, side 1214-1234

Debatt og kommentar

Psykisk åpenhet

Svein Tore Marthinsen

Analytiker, statsviter og blogger

Nye medier bidrar til at vi åpner oss mer enn før. Det vil føre psykisk helse høyere opp på den politiske agendaen.

Psykisk åpenhet

Nye medier bidrar til at vi åpner oss mer enn før. Det vil føre psykisk helse høyere opp på den politiske agendaen.

2012-12-1214-01-b.jpg

ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND

DEBATT: STORTINGSVALGET 2013

 

«Viktige saker for velgerne ved stortingsvalgene 1993–2009» er overskriften på en tabell i boken «Det politiske landskap» av Bernt Aardal (red.). En bok der mye kunnskap om norske velgere er samlet. I tabellen skjuler det seg interessante tall om hva norske velgere har vært opptatt av de fem siste stortingsvalgene. Ved valget i 1993 var EU-saken dominerende. 65 prosent mente saken var viktig. Senere har ingen enkeltsak dominert, men i 1997 ble eldreomsorg vurdert som viktigst. Ved valgene i 2001, 2005 og 2009 var skole på topp.

Helse og eldreomsorg

Hva med helse? Skarve tre prosent mente helsesaken var viktig i 1993. Andelen økte til hele 30 prosent i 1997. Så falt tallet til 22 i 2001 og videre ned til 15 i 2005, før det økte til 19 i 2009. Helse har ikke vært aller viktigst for velgerne i noe valg, men er ofte blant topp tre–fire. I sum forteller tallene at helse er noe mange velgere ofte er opptatt av, når de skal avgi sin stemme.

Hvorfor ble helse og eldreomsorg ekstra viktig i 1997? Aps slagord den gang var «Helse og eldre først!» Verken før eller siden har Norges største parti funnet plass til helse i sitt hovedslagord. Også de fremste opponentene til Ap den gang, KrF og Frp, hadde helse og eldreomsorg høyt oppe på sin liste over viktige saker. Helse ble viktig i 1997 fordi politikere og partier selv løftet saken høyt opp på agendaen.

Men helse ble viktig også av en annen årsak. For å finne den skal vi skru klokken tilbake til januar 2002. Da leverte Therese Evensen sin hovedoppgave i statsvitenskap om hvordan valgkampen 1997 framstod i mediene. Evensen foretok en innholdsanalyse av seks aviser i perioden 1. august til 15. september 1997, samt av partilederdebatten på NRK. På basis av sine funn konkluderte hun med at «medieagendaen var sterkt dominert av meningsmålinger, regjeringsspørsmålet og «spillet», mens velgerne derimot var mest opptatt av eldre- og helsespørsmål». Samsvaret mellom velgernes dagsorden og medienes dagsorden var heller svak. Velgerne var opptatt av saker, mediene av spill. Det var velgerne og politikerne som sammen gjorde helse til en hovedsak i 1997, ikke mediene. Dette gir oss grunnlag for å hevde at både velgere og politikere har dagsordensmakt. Drahjelp fra mediene hjelper, men det er ikke avgjørende.

Dagsordensmakt

Politikere og velgere har i dag enda bedre muligheter til selv å sette agendaen enn de hadde i 1997. Tradisjonelle medier er fortsatt viktige informasjonskilder for velgerne, med TV på topp, men nye medier som Facebook, Twitter og blogger utfyller og supplerer de tradisjonelle mediene i økende grad. Den politiske agendaen blir dermed mer fragmentert. Ingen av oss er lenger prisgitt hva tradisjonelle portvoktere i debattredaksjonene bestemmer seg for når det gjelder hvem og hva som skal trykkes. Mange politikere og velgere er i stedet blitt egne redaktører på nett. Vi kan oftere selv sette agendaen.

Vil vi bruke vår dagsordensmakt til å få psykisk helse lenger fram i velgernes bevissthet når vi går og stemmer ved stortingsvalget 9. september 2013? Det finnes argumenter mot det. Psykiske helseproblemer er noe mange av oss ikke gjerne tar opp, fordi det ofte er litt vanskelig å snakke om. Og det er noe som politikere og journalister heller ikke gjerne tar opp. Fordi det, også for dem, er langt lettere å snakke om det akutte og det synlige. Derfor er norsk helsedebatt gjerne synonymt med sykehus, køer, ressurser, bevilgninger og organisering. Dette er viktige temaer, men helsedebattene mangler dermed en sentral dimensjon.

Ba om innspill

På min Facebook-side ba jeg om innspill til denne kronikken. En av dem som velvillig delte av sine erfaringer, var Turid Kristensen, gruppeleder i Lørenskog Høyre. Hun sa det slik:

«Psykisk helse kommer ofte langt bak i en valgkamp fordi de psykisk syke er en gruppe som ikke roper høyt. Tilbudene til dem står ofte også laglig til for hogg i en presset budsjettsituasjon, fordi de ikke er lovpålagte. Å ta vare på de som trenger det mest, er noe politikere bør utfordres på. Jeg synes egentlig akkurat det er en god lakmustest på om kommunen ivaretar noen av sine mest grunnleggende oppgaver på en god måte.»

Noen refleksjoner

Utsagnet ga rom for noen refleksjoner. Refleksjoner som jeg egentlig aldri har gjort meg før, men som er vel verdt for flere enn meg å gruble litt over. Roper ikke mennesker med psykiske lidelser? Må man rope høyt for å bli hørt? Blir psykisk syke systematisk nedprioritert fordi det ikke finnes lovpålagte oppgaver? Er ivaretakelse av folk med psykiske problemer en politisk kjerneoppgave? Jeg har ikke alle svarene, men jeg vet at svaret på det siste er ja. Det skjer mye bra innenfor psykisk helse, men mer oppmerksomhet kan føre til at det skjer noe som er enda bedre. En opptrappingsplan over ti år ga mer behandlingskvantitet, men et hovedspørsmål er om gjennomføringen har ført til bedre kvalitet. Regjeringsplattformen til de rødgrønne partiene, Soria Moria 1, var konkret på psykisk helse. Soria Moria 2 var langt vagere.

For meg, som ser det hele utenfra, er det et tankekors at de få gangene psykisk helse debatteres, så er det ofte behandling det snakkes om. Behandling er vesentlig og noe samfunnet vårt må tilby av solid kvalitet, men det aller viktigste er at flere folk klarer å håndtere sine utfordringer før de blir til problemer som bør behandles. Det hjelper å snakke om det, sies det. Det er ikke dumt sagt. Psykologer kan sikkert være utmerkete folk å gå til i så henseende, men enda viktigere er de nærmeste folkene vi har rundt oss. Kjæresten, familie, venner og kolleger. Man trenger ikke være psykolog for å skjønne at mer åpenhet kan være den aller beste forebyggingen.

Åpner oss mer

Nylig leverte kollega Cecilie Staude og jeg manus til en bok som får tittelen «Sosial kommunikasjon». Den dreier seg om hvordan vi bruker sosiale medier, og hvordan bruken påvirker oss som individer og samfunnet rundt oss. I arbeidet med boken stod det bare klarere og klarere for oss at flere snakker åpnere om seg selv enn de gjorde før. Vi deler mer med hverandre. De nye mediekanalene har gjort det lettere å åpne seg for andre. Mange glanser livet sitt i sosiale medier, slik mennesker har glanset livet sitt til alle tider. Men ser du litt nærmere på Facebook-vennene dine, følgerne på Twitter og bloggerne du leser, så vil du trolig se at flere nå også tør dele informasjon som bryter med glansbildet. Slett ikke alle, men noen flere enn før. Å pynte seg til fest er en god idé og noe mange trives med, men å være stivpyntet hele tiden er neppe behagelig. Å være seg selv er et ideal som kommer til å bli bare sterkere. Å være syk er en del av oss, fordi det er en naturlig del av livet. Livet er ikke noe å skamme seg over. Halvparten av oss får psykiske problemer i løpet av livet. Halvparten av velgermassen – det er mange velgere det, politikere! Stadig flere kommer til å fortelle andre om at vi har slike utfordringer i hverdagen. Fordi det ikke er så farlig lenger. Tvert imot, ved å vise svakhet og sårbarhet viser vi styrke. I et samfunn som er åpnere og rausere, får sårbarheten og svakhetene mer rom.

Kontakt Støre

«Skulle ønske #Ap og @jonasgahrstore ville fokusere på #psykiskhelse i valgkampen. Blir gjerne med som frivillig fremover, har mange ideer», tvitret Hanne Heggheim (@ hanne444) nylig. «Enig! Tror vi er mange med gode ideer som har jobbet eller brukt psykiatri. Spør oss da», supplerte Bente Sørensen (@pysbenzo). «Herved gjort. Jeg vil gjerne lytte til råd om psykisk helse og andre erfaringer. Send mail eller brev eller link», svarte Jonas Gahr Støre.

Den nye åpenheten i nye medier kommer til å påvirke tradisjonelle medier, politikere og den politiske agendaen, både inn mot valget i 2013, ved påfølgende valg og ikke minst: mellom valgene. Jeg kan yte min lille skjerv til at påvirkningskraften blir større. Det samme kan du.

Skal vi gripe de nye mulighetene og se hva som skjer?

svein_tore_marthinsen@yahoo.no

Styrk lavterskeltilbudet

Bent Høie

Nestleder i Høyre og leder av Stortingets helse- og omsorgskomité

Blant de store utfordringene Norge står ovenfor, er den økende andelen unge som blir uføre grunnet psykiske problemer. Vi kunne hjulpet dem bedre.

Styrk lavterskeltilbudet

Blant de store utfordringene Norge står ovenfor, er den økende andelen unge som blir uføre grunnet psykiske problemer. Vi kunne hjulpet dem bedre.

2012-12-1217-01-b.jpg

VALGLØFTE: Å styrke rekrutteringen av psykologer til kommunene kommer til å bli en sak for Høyre i valgkampen, lover partiets nestleder Bent Høie (til høyre). Her sammen med Jan Tore Sanner og partileder Erna Solberg på landsmøtet tidligere i år.

Foto: NTB Scanpix

DEBATT: STORTINGSVALGET 2013

 

Hva er den viktigste saken innenfor psykisk helse akkurat nå? Behovene på feltet er store, så det vanskelige er å velge. Temaet er viktig av flere grunner: 1) utviklingen er negativ, 2) kostnadene er enorme og 3) politikken må endres om vi vil snu trenden.

I novemberutgaven av Tidsskriftet skriver redaktøren i lederen at «psykisk helse er ingen politisk vinnersak». Jeg tror han tar feil. For selv om feltet har slitt med stemoderlig behandling, er utslagene av svikten blitt utålelige for samfunnet som helhet.

Unge uføre

Saken er veksten i antall unge uføre. Økningen i antall var på 10 prosent bare fra andre halvår i 2011 til andre halvår i 2012. Hadde det vært en varig vekstrate, for tankens skyld, ville det bety nær en dobling på bare syv år.

Innenfor psykisk helse er det et slående gap mellom hva vi er villige til å betale for å hjelpe, og hva vi er villige til å betale for at vi ikke hjelper

Økningen skyldes i stor grad psykiske lidelser. Tallene viser at uføre med psykiske lidelser uføretrygdes tidligere, og er uføre lenger, enn de med andre lidelser. Mange av dem fikk aldri, eller for sent, hjelp. De varig uføre er det mest slående, men sykefraværet knyttet til disse lidelsene er også betydelig.

Noe av det viktigste vi kan gjøre, er å sikre et tilbud om psykologhjelp, som er der for dem som trenger det, så fort de trenger det. Det må være geografisk nært, billig å bruke og lett å ta kontakt med. Tidlig intervensjon fungerer, slår Helsedirektoratet fast.

Har sviktet

Man skal vokte seg med å rope «politikken har sviktet» ved hver negativ trend i samfunnet. Men her er det utvetydig: vi vet hva som virker, og vi har ikke satset nok på det.

Dagens system fungerer ikke godt nok. Psykiske problemer står for nær 10 prosent av besøk hos fastlegene (Godager og Iversen 2010). 80 prosent av psykisk syke oppsøker fastlegene først (Dagens Medisin 19/10). Men 40 prosent av fastlegene opplever at standen deres har for lite kompetanse på dette området (Mykletun mfl. 2010). Det er anslått stor grad av underdiagnostisering av psykiske problemer hos fastlegene (Olssøn 2007).

Ja til fastpsykologer

Derfor har Høyre foreslått en ordning med fastpsykologer i kommunene. Vi vil ha en bedre psykologtjeneste i kommunene, med flere allmennpsykologer og bedre tilrettelegging, også gjennom refusjonssystemet, for samordning med fastlegekontorer.

Dette er en av de konkrete tingene som foreslås i et representantforslag fra Høyre som helsekomiteen nå behandler på Stortinget. Regjeringspartiene har avvist det uten engang å drøfte tiltaket konkret.

En fastpsykologordning vil ikke være gratis, men fraværet av den har også sine kostnader - både økonomiske og menneskelige. Ifølge Arne Holte, divisjonsdirektør i Folkehelseinstituttet, koster psykiske lidelser «mer enn alle andre enkeltsykdommer».

Innenfor psykisk helse er det et slående gap mellom hva vi er villige til å betale for å hjelpe, og hva vi er villige til å betale for at vi ikke hjelper. Svikt koster. Det snakkes stadig om å prioritere i helsevesenet. Det er nødvendig. Men det er frustrerende at vi ikke klarer å prioritere tiltak som er langt billigere enn kostnadene de vil medføre i fremtiden.

Arnstein Mykletun (2012) har også her i Tidsskriftet tidligere uttrykt støtte til en ordning med fastpsykologer, der han gjør et annet glimrende poeng: fraværet av psykologtilbud leder ikke alltid til at psykisk syke havner uten behandling, men at behandlingen dreies over mot psykofarmaka – til tross for at denne behandlingen er mer egnet for tung psykisk sykdom. Det er de lettere lidelsene tilbudet svikter for.

Helsevesenet må prioritere. Men det store paradokset er at frasen «X er prioritert » i praksis ofte opptrer i fravær av konkrete tiltak som viser at noe faktisk er prioritert. Så er også følelsen når helseministeren i et brev til Stortinget skriver: «Å styrke rekrutteringen av psykologer til kommunene har lenge vært en prioritert oppgave for regjeringen.»

Mon det – å gjøre noe er ikke det samme som å gjøre nok. Fra Høyres side slår vi fast at dette er en hovedsak. En sak for valgkampen, fordi det sier noe om hvilket samfunn vi skal leve i.

Å prioritere handler om å tørre å si hva vi som samfunn ikke har råd til. Høyres svar er blant annet dette: Vi har ikke råd til å være et samfunn som ikke hjelper syk ungdom. Ungdom som risikerer aldri å komme i arbeid fordi vi svikter i de tidlige fasene.

bent.hoie@stortinget.no

Referanser

Dokument 8:108 S (2011–2012). Representantforslag fra stortingsrepresentantene Bent Høie, Sonja Irene Sjøli og Erna Solberg om å sikre kvalitet og tilgjengelighet i fastlege- og kommunehelsetjenesten.

Godager, Geir og Iversen, Tor (2010). Brukernes erfaringer med fastlegeordningen 2001–2008: Trender i bruk, tilgjengelighet og fornøydhet. Helseøkonomisk forskningsprogram ved Universitetet i Oslo, HERO.

Lunde, Elin Skretting (2007): Hva slags problemer går vi til fastlegen med? Samfunnsspeilet (3). SSB.

Melberg, Hans Olav (2012): Eldrebølgen: Bedre enn sitt rykte? I Melberg, Hans Olav og Lars Erik Kjekshus (red.), Fremtidens Helse-Norge, s. 57–66. Bergen: Fagbokforlaget. Mykletun, Arnstein, Knudsen, Ann Kristin, Tangen, Tone & Øverland, Simon (2010). General practitioners’ opinions on how to improve treatment of mental disorders in primary health care. Interviews with one hundred Norwegian general practitioners, i BMC Health Services Research, 10(35).

Olssøn, Ingrid (2007): Angst og depresjon underdiagnostiseres. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 127(4).

Friske barn er KrFs mål

Line Henriette Hjemdal

Stortingsrepresentant og helsepolitisk talskvinne i KrF

Norge trenger en ny regjering som setter menneskeverdet i sentrum, gjennom aktiv forebyggingspolitikk.

Friske barn er KrFs mål

Norge trenger en ny regjering som setter menneskeverdet i sentrum, gjennom aktiv forebyggingspolitikk.

2012-12-1218-01-b.jpg

SKOLE: Forebyggende psykisk helsetiltak for barn og unge er helt grunnleggende. Derfor satser KrF på å øke ressursene i skolehelsetjenesten, skriver Line H. Hjemdal, partiets helsepolitisk talskvinne.

Illustrasjonsfoto: YAY Micro

DEBATT: STORTINGSVALGET 2013

 

Det blir ofte sagt at det er lettere å bygge friske barn enn å reparere syke voksne. Det tror jeg det er mye rett i. Tilrettelegging av gode oppvekstmiljøer både i familien, på skolen og på fritidsarenaer er blant KrFs hjertesaker. Forebyggende psykisk helsetiltak for barn og unge er helt grunnleggende. Derfor satser KrF på å øke ressursene i skolehelsetjenesten og ved helsestasjoner, nettopp med dette som siktemål. Vi ønsker ikke bare flere helsesøstre og leger, men vi mener at kommunene også trenger flere yrkesgrupper i det forebyggende arbeidet.

Skolen

Skolen tar mye av barns våkne tid. Ikke bare faglig lærdom blir tilegnet den unge på skolebenken, men også sosiale ferdigheter. Ofte henger dette sammen, slik at barn og unge som er dyktige sosialt sett, også oppnår gode skoleresultater. Man yter ikke maksimalt faglig om man blir mobbet eller frykter hva som venter neste skoledag eller friminutt. Mental Helse Ungdom mener at et trygt og godt læringsmiljø skal være det høyeste prioriterte mål i norsk skolepolitikk. Samtidig må vi ikke glemme at skolen bare er én av flere arenaer barn og unge møtes på. Det er også viktig at de som står på for idretts-, kultur-, og fritidstilbudene i Norge, er seg bevisste sitt ansvar for å bekjempe mobbing, og forebygging.

Mobbing

For å forebygge psykiske lidelser er mobbeforebyggende tiltak helt grunnleggende. I en undersøkelse av 160 voksne polikliniske pasienter i Sør-Trøndelag hadde nesten halvparten opplevd mobbing i barndommen. De samme resultatene er blitt funnet i flere studier. En studie som ble publisert 5. november i år fra Nordlandsforskning, viser at ensomhet og mobbing er gjennomgående i de kvalitative intervjuene, både fra grunnskolen og opp til deres nåværende livssituasjon. I intervjumaterialet er frafallet på videregående oppgitt å være utslag av tidligere vanskelige erfaringer fra oppvekst og grunnskole. Slike erfaringer drar de med seg videre, i møte med videregående, helsetjenesten, Nav og arbeidslivet. Studien viser en sammenheng mellom tidligere erfaringer som mobbing, ensomhet og utrygghet og vansker med å finne en trygg forankring som unge.

For å forebygge psykiske lidelser er mobbeforebyggende tiltak helt grunnleggende

For meg som politiker bekrefter disse funnene at KrF er på rett vei når vi i vår skolepolitikk mener at skolens fremste oppgave er å gjøre alle barn og unge til vinnere i sitt eget liv. Regjeringen Bondevik lanserte i 2002 «Manifest mot mobbing». Skoler ble tilbudt antimobbeprogrammer. Det sterke fokuset og de ambisiøse målene ga resultater. Mens mobbingen økte med gjennomsnittlig 10 prosent per år i perioden 1995 til 2001, var mobbingen i 2004 redusert med hele 30 prosent. Det viser at det går an å redusere mobbingen i skolen. Trygge barn og unge er også mer robuste til å ta egne valg. Dermed er de mindre utsatte for å forsøke rusmidler.

KrF er fornøyde med at ventetidsgarantien trådte i kraft i 2007, slik at unge under 23 år får behandling raskere. Når man er ung og sårbar, mener vi likevel at opp mot 65 dager er lang tid å vente før man får hjelp. KrF vil arbeide for å redusere ventetiden til 20 dager. Dette er et tall som både Mental Helse Ungdom og Rådet for psykisk helse sier seg fornøyd med.

«Menneskeverd i sentrum» er slagordet til KrF. Vi mener at Norge trenger en ny regjering etter valget 9. september neste år, som nettopp setter menneskeverdet i sentrum gjennom aktiv forebyggingspolitikk.

line.hjemdal@stortinget.no

Riktig hjelp når jeg trenger det

Kari Kjønaas Kjos

Stortingsrepresentant (FrP)

Helse- og omsorgskomiteen

Helseministeren sitter rolig og ser på at alt det flotte vi greide å bygge opp, nå smuldrer bort mellom hendene våre.

Riktig hjelp når jeg trenger det

Helseministeren sitter rolig og ser på at alt det flotte vi greide å bygge opp, nå smuldrer bort mellom hendene våre.

2012-12-1220-01-b.jpg

SITTER ROLIG : Helseminister Jonas Gahr Støre ser på at det FrP var med på å bygge opp, nå smuldrer bort, mener Kari Kjønaas Kjos i helse- og omsorgskomiteen (FrP). Her er Støre i Stortingets spørretime i 2010.

Foto: NTB Scanpix

DEBATT: STORTINGSVALGET 2013

 

I rapporten «Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv» fra Folkehelseinstituttet, ser vi at ca. en fjerdedel av befolkningen vil rammes av en angstlidelse i løpet av livet, og at depresjon vil ramme én av fem. I tillegg har vi rusrelaterte lidelser, personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og schizofreni.

Tidlig hjelp

Nøkkelen til et godt psykisk helsevern er å komme tidlig inn med hjelp. Mange forteller meg at det er krevende å finne ut av hvor de kan få hjelp. Etterpå blir de stående i en kø. Ofte får jeg høre at man må vente for lenge, og at plagene blir mer alvorlige under ventetiden, i tillegg til at behovet for medisinering blir større enn det de selv mener er bra.

Den viktigste saken innenfor psykisk helse akkurat nå er at vi må få på plass et helhetlig og mangfoldig tilbud uten lange ventetider

Psykiske problemer i tidlig alder vil, om de ikke blir sett og gjort noe med, føre til rusproblemer, spiseforstyrrelser og selvskading. Eller de kan utvikle seg til alvorlige psykiske lidelser. Personer som ruser seg, opplever at de ikke får hjelp til det som førte til at de begynte å ruse seg. Det samme sier de som driver med selvskading eller sliter med spiseforstyrrelser.

Personer med alvorlige tvangslidelser er en gruppe som i årevis er blitt oversett. Noen av disse hadde jeg gleden av å møte etter et TV-program om eksponeringsterapi. De hadde utrolig sterke historier å fortelle. År etter år med ødelagte liv både for den som stod midt oppe i det, og for vedkommendes nære. Kunnskapen lå der, men tilbudet var så å si fraværende.

Lang vei

Alt i alt er det grunn til å konkludere med at vi har en lang vei å gå. Vi vet at lavterskeltilbud er viktige og kan forebygge, men ikke alle har tilgang til dette.

Vi vet at ventetiden på behandling er lang, og at dette dermed kan bli et tilbud kun for de som kan kjøpe seg ut av køen. Lange ventetider øker faren for eskalering av sykdom, og kan føre til økt bruk av tvang. Vi vet at bruk av tvang oppfattes krenkende og skremmende, og det er med på å svekke tilliten til behandlingstilbudene.

Og vi vet at det er vondt og vanskelig å leve med psykiske lidelser, både for den som er rammet, og for alle de som står vedkommende nær.

Vi vet at «de lærde strides», og at feil tilbud har tilnærmet null verdi. Vi må slutte å gi et tilbud bare for å kunne «krysse av» for at tilbudet har blitt gitt. Dette er utmattende for den det gjelder, og er en svært dårlig bruk av ressurser.

Vi vet også at noen nesten gjennom et helt liv går ut og inn av behandlingsopplegg. Noen fordi de kom for sent i gang. Noen fordi det ikke ble gitt riktig behandling, og noen fordi de ble skrevet ut for tidlig. Altfor mange orker rett og slett ikke mer, og avslutter sitt liv.

Viktigst nå

Den viktigste saken innenfor psykisk helse akkurat nå er at vi må få på plass et helhetlig og mangfoldig tilbud uten lange ventetider. Dette er ekstra viktig nå, nettopp fordi vi faktisk oppnådde mange av målene i opptrappingsplanen for psykisk helse, og fordi mye av det vi oppnådde, rives ned dag for dag etter at de øremerkede midlene forsvant.

Fremskrittspartiet har alltid vært spesielt opptatt av rus og psykiatri i sine alternative budsjetter. Hvert eneste år har vi bevilget mange hundre millioner ekstra i øremerkede midler til dette, både på nasjonalt nivå og på kommunenivå.

Psykiske lidelser rammer både gammel og ung, samtidig som det i stor grad rammer pårørende. Og det rammer mange. Personlig har jeg ofte truffet på folk som er skuffet over at enda en valgkamp har gått, uten at dette er blitt en del av debatten. Jeg vil derfor, i likhet med alle de valgkamper jeg har deltatt i, igjen forsøke å løfte temaet inn i stortingsvalgkampen for 2013.

Utfordring

Min utfordring går til helseministeren, som har lagt frem et budsjett uten føringer for økning innen rus og psykiatri i spesialisthelsetjenesten, og hvor enda mer av de øremerkede midlene til dette er gjort om til frie inntekter til kommunene. Hvorfor i all verden vil du, Jonas Gahr Støre, sitte rolig og se på at alt det flotte vi greide å bygge opp, nå smuldrer bort mellom hendene våre?

kari-kjonaas.kjos@stortinget.no

Mastere bør få kalle seg psykologer

Madeleine Dalsklev

Mastergradsstudenter i psykologi, Universitetet i Oslo

Karen Eimot

Mastergradsstudenter i psykologi, Universitetet i Oslo

Helsepersonelloven bør endres slik at også mastergradsutdannede får rett til en psykologtittel.

Mastere bør få kalle seg psykologer

Helsepersonelloven bør endres slik at også mastergradsutdannede får rett til en psykologtittel.

2012-12-1221-01-b.jpg

LIKESTILT : Mastergradsutdannede og profesjonsutdannede er like kompetente, om enn innenfor ulike områder av psykologien. Da bør de to gruppene likestilles, skriver Madeleine Dalsklev og Karen Eimot.

Foto: Flickr / Dimitry B.

DEBATT : PROFESJON I ENDRING

 

Det er merkelig at man med fem års utdannelse eller mer innenfor psykologi ikke får kalle seg psykolog. Og det virker lite hensiktsmessig at kun profesjonsutdannede har rett til å representere Norge i internasjonal psykologi.

Psykologtittelen

Flere norske universiteter har i en årrekke tilbudt mastergradsutdanninger til sine psykologistudenter. Men disse får ikke betegnes som psykologer i Norge, da tittelen psykolog kun kan brukes av de som tar den kliniske profesjonsutdannelsen. Slik er det ikke mange andre steder i verden. På flere av verdens beste universiteter finner vi blant annet at de med en mastergrad eller høyere i psykologi kan betegnes som psychologists. Men ved norske universitetet kan profesjonsstudenter undervises av doktorgradutdannede i psykologi som ikke selv har lov til å kalle seg psykologer.

Vi ønsker at helsepersonelloven § 74 første ledd skal endres slik at tittelen klinisk psykolog skal være forbeholdt kun for personer med profesjonsutdannelse innenfor psykologi. Personer med mastergrad eller høyere innenfor psykologi fra et godkjent universitet bør på samme måte kunne få en beskyttet tittel innenfor den spesifikke fagretningen de fordyper seg i – eksempelvis helsepsykolog, organisasjonspsykolog, sosialpsykolog eller utviklingspsykolog. Vi mener at den rene psykologtittelen skal være beskyttet og forbeholdt for alle med kvalifisert utdannelse innenfor psykologi – enten dette er profesjonsstudiet, en mastergrad i psykologi og/eller høyere utdannelser. Den rene psykologtittelen vil dermed være beskyttet fra alle som ikke har disse kvalifikasjonene.

Medlemskap

Vi vet at debatten om medlemskap for mastergradsutdannede i Psykologforeningen har blitt tatt opp tidligere, og slik vi forstår det, er det delte meninger i denne saken. Men Norsk Psykologforening er den eneste representanten for norsk psykologi i for eksempel EFPA (European Federation for Psychologists’ Association) som har som ett av sine hovedmål å fremme forskning. Det er paradoksalt at mastergradsutdannede med hovedvekt på psykologisk forskning er ekskludert fra å delta på denne arenaen. Dette fører til at norsk psykologi ikke får en like bred representasjon som den burde i slike fora.

Situasjonen kan også gi et inntrykk til studenter og potensielle arbeidsgivere av at mastergradsutdannede er mindre kompetente enn profesjonsutdannede, noe vi mener ikke er tilfellet. Mastergradsutdannede har kommet inn på og fullført studier med få plasser, høye karakterkrav og psykologifaglig avansert nivå. Kompetansen ligger innenfor forskjellige områder, men er ikke mer tilstedeværende hos én gruppe enn hos en annen.

Det er på tide at masterstudenter og profesjonsstudenter likestilles

Likeverdige og sterke grader

Profesjonsutdannelsen er god, og Psykologforeningen gjør en god jobb for sine medlemmer. Men det er likevel på tide at masterstudenter og profesjonsstudenter likestilles. Ved å gjennomføre endringene vi foreslår, tror vi at forståelsen for hva mastergrader kan bidra med i norsk psykologi og arbeidsliv vil øke. Samlet vil dette kunne bidra til å gi likeverdige og sterke grader, samtidig som vi får mer spesialkompetanse innenfor psykologiens mange felt. I tillegg vil dette i større grad samsvare med internasjonale forståelser, og kan også bidra med å minske forvirringen rundt hvilken retning man bør velge innenfor utdanningssystemet for å få en spesifikk type psykologisk kompetanse. Det er viktig at alle stemmer blir hørt når fagets og psykologrollens fremtid diskuteres.

karen.eimot@gmail.com

Jeg har ADHD, men hvor skal jeg gå?

Peter Arnesen

Sjefpsykolog, Sørlandet kompetansesenter

Når diagnosen er stilt og resepten er skrevet, er det ikke mer å hente for voksne med ADHD.

Jeg har ADHD, men hvor skal jeg gå?

Når diagnosen er stilt og resepten er skrevet, er det ikke mer å hente for voksne med ADHD.

2012-12-1223-01-b.jpg

HVOR VEIEN GÅR: ADHD er en livslang tilstand, og folk må lære seg til å leve med «sin» versjon av den. Kloke fagpersoner og medmennesker kan være til nytte. Spørsmålet blir hvor man skal gå for å komme til disse kloke menneskene.

Illustrasjonsfoto: YAY Micro

DEBATT : ADHD

 

Nylig gjennomførte vi en undersøkelse av voksne med ADHD1. Her forteller mange at de opplever det problematisk at de blir henvist til psykisk helsevern for å bli diagnostisert. De forteller at flere fagpersoner virker ukomfortable i møtet med en lidelse som ikke passer det «tradisjonelle» symptombildet i psykisk helsevern, og de forteller om behandlere som tegner et bilde av mangel på gode tiltak. De forteller også at når diagnosen er stilt og resepten skrevet, så er det ikke mer å hente. Opplevelsen av avvisning er enda sterkere hos de brukerne som har hatt flere kontakter med den aktuelle klinikken før diagnosen endelig blir stilt.

Det skurrer

La oss håpe at våre informanter er et unntak fra regelen. For Norge har fått internasjonal oppmerksomhet for alt det gode arbeidet som er nedlagt her til lands, for eksempel gjennom forskningsprosjekter, utvikling av veiledere og formidlingsarbeidet til Nasjonalt kompetansesenter for ADHD . Men stemmene i vår undersøkelse er verdt å lytte til, for det er ting som skurrer.

Det skurrer når det foreslås at en pasient heller skal få diagnosen «bipolar lidelse» fordi det øker mulighetene for oppfølging og medisinering. Det skurrer når fagpersoner smiler og sier «ADHD ? Du er jo ikke kriminell».

Det skurrer når man får avslag på søknad om utredning uten en eneste begrunnelse. Det skurrer også når brukere som ønsker å beskrive situasjonen sin, blir møtt med manglende tillit og utsagn som at «jeg har lært på doktorskolen at man skal gange opp ganske kraftig det folk sier». Ting er gjerne gjort og sagt i beste mening, men viser et psykisk helsevern som fortsatt baserer seg på en sykdomsmodell. Og denne sykdomsmodellen passer ikke for ADHD . Brukere med ADHD har ikke nødvendigvis komorbid psykiatrisk lidelse, de har vansker med egenledelse (eksekutive funksjoner) og trenger støtte til å leve livet sitt på en bedre og mindre slitsom måte.

De kloke

Men ikke alt er negativt: Fastlegene omtales positivt, men kan ikke alene utgjøre det oppfølgingstilbudet mennesker med ADHD bør ha. ADHD er en livslang tilstand, og folk må lære seg til å leve med «sin» versjon av den. Kokebøker finnes ikke, men kloke fagpersoner og medmennesker kan være til nytte. Spørsmålet blir hvor man skal oppsøke disse kloke menneskene. Psykisk helsevern – ikke minst i form av den «klassiske» psykiatrien – virker ikke spesielt egnet. Det bør derfor gis andre tilbud innenfor helsevesenet, for eksempel lærings- og mestringssentrene som finnes noen få steder. Godtar vi privatisering av en samfunnsoppgave, kan tilbud om coaching være et alternativ. Men siden det koster samfunnet enorme summer å ikke gi gode tilbud til mennesker med ADHD , bør det kanskje være fullt mulig å finansiere dette tilbudet gjennom offentlige midler?

Uansett er utredning av ADHD en oppgave for spesialister, og da er det offentlige helsevesenet den viktigste aktøren. Det er en selvfølge at de samme instansene følger opp med tiltak og fungerer som tydelige veiledere for førstelinjetjenesten. Dagens praksis med en todelt utredning ut fra alderskriterier kan også problematiseres. Ved å tilby utredning/ behandling i egne aldersuavhengige avdelinger/ poliklinikker, noe som gjøres med flere andre tilstander, kan man få til større sammenheng i behandlingen. Man kan også enklere rekruttere mennesker som ønsker å arbeide med disse problemstillingene, i stedet for som nå, hvor mange fagpersoner er utredere og behandlere fordi de pålegges det, ikke fordi de interesserer seg for ADHD . Kanskje vi en dag kan oppleve at folk ikke lenger står der på trappa med resepten i handa og lurer på hvordan denne skal kunne forandre og påvirke resten av livet deres?

peter.arnesen@statped.no

Dette visste ingen om ADHD

Espen Idås

Spesialister i klinisk barne- og ungdomspsykologi

Fagfolks standardiserte og tekniske sykdomsforståelse tilslører barns opplevelse av å leve med ADHD, med et lite kjent omfang av alvorlige bivirkninger.

Dette visste ingen om ADHD

Fagfolks standardiserte og tekniske sykdomsforståelse tilslører barns opplevelse av å leve med ADHD, med et lite kjent omfang av alvorlige bivirkninger.

2012-12-1224-01-c.jpg

SNAKKER UT: Endelig er det noen som har snakket med barn om hvordan de selv opplever å leve med diagnosen ADHD.

Illustrasjonsfoto: Yay Micro

DEBATT: ADHD

 

Ingen har, fram til nå nylig, snakket med barn med ADHD om hvordan de faktisk opplever det. Hvordan er dette mulig?

Utskrivningsutgiftene i Norge for ADHD- medisin har økt fra 18 millioner kroner i 2002 til nærmere 200 millioner i 2012, ifølge reseptregisteret.no. Av disse midlene er over halvparten knyttet til medisinering til barn/ungdom under 19 år. 17 500 barn og ungdommer har i dag ADHD -diagnosen i Norge.

Vi mener at samfunnet begår en type symbolsk vold mot disse barna

Nå har endelig noen snakket med barna selv. Psykologspesialist Aina Olsvold har skrevet om det i sin doktorgradsavhandling. Der kommer det frem hvor endimensjonalt medisinens/forskningens/fagfolkets språk og forståelse av problemene er.

Polarisering

Vi mener at samfunnet begår en type symbolsk vold mot disse barna. Hjelpeapparatets språk om ADHD skjuler barnas egne erfaringer og deres egne fortellinger. Det kan i neste omgang være med på å skade deres psykologiske og personlige utvikling.

Debatten om ADHD er ofte preget av en uheldig polarisering. På den ene siden fortelles det om en pille som løser alle problemer, straks den har begynt å virke. På den andre siden manes det frem et bilde av en kynisk legemiddelindustri som doper ned barn for profitt.

Psykologspesialist Aina Olsvold styrer unna denne polariseringen i sin nylig forsvarte doktorgradsavhandling. Den bør få konsekvenser for hvordan vi forstår og behandler barn med denne diagnosen. Det finnes en mengde biomedisinsk, symptom- og medikamentorientert forskning om ADHD . Men det finnes lite eller ingen forskning om hvordan barna selv, deres mødre og fedre opplever det å leve med en ADHD -diagnose. Derfor er Aina Olsvolds avhandling svært viktig for ADHD- feltet. Selv om det i 100 år er forsket på ukonsentrerte, impulsive og hyperaktive barn, har nesten ingen snakket med barna om deres opplevelse og forståelse av å få en atferdsdiagnose som ADHD , og deres opplevelse av medikamentenes virkninger og bivirkninger. Hvordan er dette mulig når samfunnet lenge har ønsket å sette barnas stemme i sentrum?

Barnas stemme

Olsvold svarer på dette ved å hevde at måten vi snakker med barnet og dets foreldre på, har betydning for hva slags svar vi får. Dersom vi stiller spørsmål som retter seg mot symptomene, eller bruker et spørreskjema for å avdekke symptomer, vil vi sjelden høre barnets egen stemme. Men dersom vi bruker tid, og stiller åpne spørsmål om barnas hverdag, vil andre historier komme frem. Her er ingen mirakelfortellinger, slik vi så ofte hører om i mediene.

Olsvold anerkjenner at mange barn og foreldre får det lettere når diagnosen er stilt og barnet får medisiner, men hun viser samtidig at den rådende forståelsen av ADHD er altfor endimensjonal. Avhandlingen viser at samfunnets og hjelpeapparatets forståelse og behandling av ADHD ikke rommer den komplekse og mangetydige hverdagsvirkeligheten til disse familiene. Biomedisinens tekniske fagspråk er med på å skjule betydningen av psykososiale forhold og foreldrenes egne tanker om barnet. Når fagspråket erstatter foreldrenes hverdagsforståelse, kan det skapes et emosjonelt og språklig tomrom rundt barnet.

Det mest oppsiktsvekkende og smertefulle ved Olsvolds forskning er formidlingen av barnas egne erfaringer. Hun skriver: «enten det var foreldrene eller barna som fortalte om bivirkninger, var det sjokkerende og overveldende for meg å høre om de plagene de fleste av barna hadde eller hadde hatt.» Altså, til tross for myndighetenes stadige proklameringer om å ta barnets stemme på alvor, til tross for barneår, barnekonvensjoner, barneombud og barneminister, har vi fremdeles vansker med å ta barnas egen stemme inn over oss.

Hva barna sier

Barna Olsvold har intervjuet, formidler tre viktige ting. De sier for det første at ADHD ikke er deres prosjekt. De er ikke glade for diagnosen. De tar ikke pillene for sin egen del, men for samfunnet, skolen og foreldrenes skyld. Hvis de selv hadde fått bestemme, ville de ikke tatt pillene. Barna forteller også om ubehagelige, og noen ganger skremmende, bivirkninger som hverken foreldre, skole eller hjelpeapparat tar alvorlig. Vi har blitt fortalt at de sentralstimulerende medikamentene barn med ADHD må ta, har få eller ingen bivirkninger. Barna som Aina Olsvold har intervjuet i sitt forskningsarbeid, sier noe annet: de forteller om alvorlige og meget plagsomme bivirkninger. Til slutt forteller de at det å få en diagnose og å bli medisinert, innebærer mye identitetsstrev. Dette dramaet omkring sykdom og sosialt avvik skaper en rekke negative erfaringer for barnas liv, selvfølelse, og identitet. For eksempel blir barn med en slik diagnose ofte nektet reiseforsikring (!).

Bivirkningene

Resultatene knyttet til omfanget av bivirkninger bør snarest få betydning for hjelpeapparatets behandling av disse barna. Olsvold skriver at 75 prosent av barna opplever å ha alvorlige bivirkninger. «Innsovningsvansker, dårlig matlyst, kvalme og magesmerter var regelen heller enn unntaket. » Videre ble det beskrevet bivirkninger som «tics og forstyrrelser i bevegelsesmønstre, ett av barna endret personlighet og virket flere år yngre, hudforandringer i form av sår inne i munnen og eller rundt munnen, hallusinasjoner». Det blir også beskrevet en rekke psykiske bivirkninger som «angst, mareritt, tristhet og sinneutbrudd», og også at «humor, glede og impulsivitet forsvinner med den uønskede adferden».

Når slike funn løftes frem, kommer ofte anklager om at «fagfolk må slutte å gi foreldrene skylden». Vi ser her en mekanisme hvor det offentlige hjelpeapparatets mangel på forståelse av hva psykososiale forhold betyr, blir til foreldrenes skyld og ansvar. Alle foreldrene i Olsvolds materiale beskriver en vanskelig hverdag som de må bære alene, fordi den eneste hjelpen fra det offentlige består i å administrere medisinering gjennom en fastlege. Foreldrene må bære den skyld som samfunnet unndrar seg ved ikke å høre på barna.

Komplisert diagnose

ADHD synes å være en komplisert diagnose med tvilsom validitet. Uansett trenger disse barna og deres foreldre hjelp fra mye mer enn bare medisinering. Barna og deres foreldre må også møtes med en bred psykososial tilnærming der også samfunnet ser sitt bidrag til utviklingen av denne type problemer, og der foreldre og barn får hjelp til å forstå hvordan relasjonen mellom dem også er med på å utforme og vedlikeholde problemene. Det finnes i dag mange og virksomme behandlingsmåter som tar for seg relasjonen mellom foreldre og barn på en måte som ikke primært er ute etter å gi foreldre skylden, men som hjelper foreldre til å se sitt bidrag og ta sitt ansvar på en mer konstruktiv måte. Familier der et barn har en ADHD- diagnose, har fått god hjelp av slike behandlingsprogrammer.

pe-arelo@oline.no

Oppklaring om kritisk psykologi

Ole Jacob Madsen

Gjesteredaktør for Tidsskriftets temanummer om kritisk psykologi

Torgeir Hillestad retter i novemberutgaven en bredside mot temanummeret om kritisk psykologi. Som gjesteredaktør vil jeg her prøve å oppklare de sentrale punktene i kritikken.

Oppklaring om kritisk psykologi

Torgeir Hillestad retter i novemberutgaven en bredside mot temanummeret om kritisk psykologi. Som gjesteredaktør vil jeg her prøve å oppklare de sentrale punktene i kritikken.

2012-12-1226-01-c.jpg

AUGUSTUTGAVEN: Temanummer om kritisk psykologi.

DEBATT: KRITISK PSYKOLOGI

 

Om sosiale og psykologiske fenomener

Et hovedpoeng for Hillestad er at perspektiv som legger til grunn at psykologiske fenomen også er sosiale fenomen, er et kategorimistak. Det kan virke som om Hillestad forstår kritisk psykologi dit hen at den hiver barnet ut med badevannet, det vil si at det unikt individualpsykologiske forsvinner helt opp i det sosiale. Marxistiske utsagn som «Individet er en abstraksjon» spøker i bakgrunnen. Det er dog ingen grunn til å frykte dette.

Kritisk psykologi er mer interessert i anvendelsen av psykologi, enn av psykologi som et selvstendig kunnskapsområde

I mitt bidrag refererte jeg til det nyetablerte forskningsfeltet «Psychosocial Studies », der Stephen Frosh (2003: 27) drøfter hovedutfordringen slik:

Psychology is so heavily embedded in a vision making the individual primary, and there are such apparently good ethical, moral and scientific reasons for seeing things this way, that rethinking it not just to ‘take account of’ the social but to see the social as what constructs the personal, without losing sight of the ‘realness’ of that personal domain, is a vastly difficult task.

Det unikt menneskelige blir altså ikke borte, og perspektivet gjør heller ikke det enkelte individs unike genetiske, biologiske og intrapsykiske sammensetning overflødig. Om Hillestad derimot mener at «det sosiale» ikke har noen plass i psykologi overhodet, forholder det seg jo slik at vektleggingen av «det sosiale» ikke er særegent for kritisk psykologi, men deles av størsteparten av mainstream psykologi. Det finnes endatil et felt i dag som kalles Social Neuropychology. Derfor er det Hillestad, som med sitt eiendommelig syn på det sosiale og psykologiske som klart adskilt, som er pålagt bevisbyrden her.

Om konsekvensialisme

Et annet ankepunkt hos Hillestad er at flere av bidragene i temanummeret ikke forholder seg til psykologi som vitenskap i seg selv, men interesserer seg mer for dens bruk.

Dette kommer rett og slett av at kritisk psykologi er mer interessert i anvendelsen av psykologi enn av psykologi som et selvstendig kunnskapsområde. Begrunnelsen for det er at det er i anvendelsen av psykologi ute i samfunnet den både kan komme mest til sin nytte, og gjøre mest skade. Enkelte kritiske psykologer går faktisk så langt som til å hevde at det ikke lenger gir mening å snakke om psykologi som sådan, men at psykologi ikke er noe annet enn bruken av den. I sin siste bok Psychologisation in Times of Globalisation hevder Jan De Vos (2012) at psykologi simpelthen er psykologisering, altså summen av dens effekter på samfunnet. Tendensen er altså utpreget anti-essensialistisk.

Det betyr likevel ikke at kritiske psykologer ikke arbeider med psykologifagets tradisjonelle grunngjenstander, slik Hillestad hevder. De fleste kritiske psykologer internasjonalt har som regel startet som mainstream psykologer innenfor ulike områder av psykologi, og når de blir kritiske psykologer, slutter de heller ikke med det, men fortsetter som regel med å utvikle kritiske perspektiv på det forskningsområdet de kjenner. Innenfor utviklingspsykologi finnes det for eksempel en etter hvert lang kritisk tradisjon fra 1980-tallet, med psykologer som Valerie Walkerdine og Erica Burman som ledende skikkelser.

Om samfunnskritikk

Hillestad mener videre at min og andre kritiske psykologers ståsted er lite annet enn forkledd politisk overbevisning, som vi forsøker å presse på andre.

Når jeg argumenterer her, så har det dog ingenting med min politiske overbevisning å gjøre. Jeg trekker veksler på et sosialfilosofisk og sosialpsykologisk tenkesett som er vitenskapelig fundert. Når Hillestad hevder at en kritisk oppfatning av samfunnet ikke har noe med psykologi som vitenskap å gjøre, kan det virke som om han er ukjent med Jürgen Habermas (1968) sitt klassiske verk Erkjennelse og interesse, der han redegjør for hvordan menneskelig kunnskapsproduksjon kan inndeles ut fra ulike interesser: de naturvitenskapelige vitenskapene som har en teknisk interesse (prediksjon), den humanvitenskapelige vitenskap som har en praktisk interesse (fortolkning) og den samfunnsvitenskapelige vitenskap som har en emansipatorisk interesse (kritikk og frigjøring).

Psykologi rommer alle disse interessene. Nå er det i psykologi rett nok en kontinuerlig kamp mellom disse ulike vitenskapelige tradisjonene fra forskningsressurser til anerkjennelse, og det finnes utvilsomt forskere fra de andre leirene som helst hadde sett at kritisk psykologi pakket ned sakene sine, og vice versa. Men å hevde at den emansipatoriske og kritiske interessen er direkte uforenlig med psykologi som vitenskap per se, som Hillestad gjør, er intet annet enn historieløst. Og det er en grov neglisjering av store deler av samfunnsvitenskapene.

Om normativitet

Videre hevder Hillestad at synet på psykologi som en normativ vitenskap er feilaktig og selvmotsigende. Svend Brinkmann (2011: 3) har et diametralt motsatt syn i boken Psychology as a Moral Science: Perspectives on Normativity: «Morality is not like butter on psychological bread, but rather like the flour that goes into making any psychological bread in the first place».

Brinkmann hevder at når vi snakker om psykologiske fenomen, i motsetning til fysiske fenomen, så snakker vi om noe som eksisterer i normative og ikke kausale forbindelser. Psykologi må forholde seg til menneskelige intensjoner, fortolkninger og handlinger som moralske og kulturelle fenomen, hvis ikke forlater vi psykologiens verden. Andre, som Fathali M. Moghaddam (2012), sier at vi trenger både psykologi som kausal vitenskap og som normativ vitenskap, men at en fruktbar sameksistens lar vente på seg på grunn av den utbredte, men feilaktige oppfatningen at psykologisk forskning må gi kausale forklaringer for å kunne være en vitenskap.

Kontrovers

Spørsmålene jeg har vært innom her, dreier seg grunnleggende om hva slags psykologi vi vil ha, og det vil alltid være et kontroversielt spørsmål, gitt forskjellige interesser og perspektiv som konkurrerer.

Hillestad må derfor gjerne være uenig i verdsettingen av kritisk psykologi. Det ville imidlertid være en fordel om han sluttet å opptre som om det fantes en rettmessig psykologi og entydige definisjonskritierer for hva som faller innenfor og utenfor psykologifaget, og til slutt gjorde rede for hvilken posisjon og retning han selv representerer. Inntil videre fremstår hans «logiske» opprydningsarbeid som lite annet enn privat tankesurr som Tidsskriftets lesere godt kunne ha vært spart for.

ole.madsen@svt.uib.no

Referanser

Brinkmann, S. (2011). Psychology as a Moral Science. Perspectives on Normativity. New York: Springer.

DeVos, J. (2012). Psychologisation in Times of Globalisation. London: Routledge.

Frosh, S. (2003). Psychososial Studies and Psychology: Is a Critical Approach Emerging? Human Relations, 56, 1545–1567.

Habermas, J. (1968). Erkenntnis und Interesse. Frankfurt am Main: Suhrkamp.

Moghaddam, F. M. (2012). Ansattside. Hentet 8. november 2012 fra: explore.georgetown.edu/people/moghaddf/

Vi mangler evidens for nedtrapping under tvang

Helge Waal

Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF)

Walhovd og kolleger mener kvinnene kan avvikle sin LAR-behanding ved gradvis nedtrapping. De etterlyser sterkere evidens for fortsatt LAR-behandling, men legger liten vekt på at vi per i dag heller ikke har systematiske studier som evaluerer effekten av nedtrapping.

Vi mangler evidens for nedtrapping under tvang

Walhovd og kolleger mener kvinnene kan avvikle sin LAR-behanding ved gradvis nedtrapping. De etterlyser sterkere evidens for fortsatt LAR-behandling, men legger liten vekt på at vi per i dag heller ikke har systematiske studier som evaluerer effekten av nedtrapping.

2012-12-1228-01-b.jpg

MÅ VERNES: Det er selvsagt riktig å være sterkt restriktiv til å behandle gravide med medikamenter som kan ha skadelig virkning på fosteret. Faremomentene vurderes samlet opp mot både kvinnens og fosterets helse, skriver Monica Sarfi.

Illustrasjonsfoto: YAY Micro

DEBATT : LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING

Guri Vindegg stilte i sin kronikk i september spørsmål ved Helsedirektoratets nye anbefaling om fortsatt LAR-behandling i svangerskapet. I oktober forsvarte Monica Sarfi de nye anbefalingene i et debattinnlegg og forskningsintervju. I november etterlyste Kristine B. Walhovd mfl. et sikrere kunnskapsgrunnlag for så tydelige anbefalinger.

 

Hovedinnvendingen til Walhovd, Moe, Slinning og Fjell i novemberutgaven er at vi vet for lite om langtidskonsekvensene av å utsette den føtale hjernen for opioider. De påpeker at vi vet for lite om alternativene, som er frivillig eller tvungen «kontrollert nedtrapping». Og de understreker sterkt at de ikke er motivert av moralisering, men av bekymring for barna, spesielt i et langtidsperspektiv.

Enige om mye

Det er selvsagt riktig å være sterkt restriktiv til å behandle gravide med medikamenter som kan ha skadelig virkning på fosteret. Er det en mulighet for dette, må faremomentene vurderes samlet opp mot både kvinnens og fosterets helse. Det er også riktig at langtidseffektene etter eksponering for buprenorfin og metadon er utilstrekkelig undersøkt. Dette er noe av grunnen til at vi på Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF ) har slik forskning som et satsningsområde.

Nedtrapping som anbefaling vil kunne føre til stress og bekymring hos den vordende mor

Vi er alle enige om at mødre og barn i LAR er i en risikogruppe, både på grunn av behandlingen og fordi seleksjonen til LAR i seg selv har betydning. Det er derfor klart hensiktsmessig at tiltakene undersøkes prospektivt på alle aktuelle parametere som er viktige for barns utvikling. Slik forskning er imidlertid ikke enkel. Walhovd et al. foreslår «at alle disse mødrene og barna deres uten unntak bør bli spurt om å delta i en ny prospektiv kontrollert nasjonal eller nordisk undersøkelse» som både skal ha psykososiale og biologiske mål, slik som undersøkelse med MR. Vi har ingen grunn til å tilskrive forfatterne noen moralisering, men LAR har ofte blitt møtt med moralisering – og spesielt gravide kvinner i LAR. Vi er derfor i tvil om premissene for prosjektforslaget er realistisk. Vi er dessuten urolige for at kvinnene vil kunne føle seg presset innenfor et slikt opplegg. Dette vet vi mange gravide kvinner i LAR har opplevd i møtet med helsetjenesten. Men den grunnleggende tanken er god.

Nokså ensidig presentert

Walhovd og kolleger legger betydelig vekt på evidens for negative langtidseffekter av opioideksponering. Riktignok viser noen dyrestudier og cellestudier effekter som gir grunnlag for å være betenkt. Det finnes også noen mindre, kliniske studier som reiser spørsmål som er verd å utforske videre. Vi mener imidlertid at forfatterne presenterer evidensen nokså ensidig, og i alle fall bør vurderingene komplementeres med et salutogent perspektiv. Hvilke forhold gjør at noen risikobarn, deriblant barn født av mødre i LAR, faktisk utvikler seg innenfor normalvariasjonen? Nettopp ut fra et utviklingspsykologisk perspektiv er det viktig å være klar over at tidlige påvirkninger av sentralnervesystemet ikke nødvendigvis vil gi seg negative utslag med årene – det være seg konsekvenser av fysiske og psykiske traumer, prenatale eksponeringsfaktorer eller andre kjente risikoer. Nyere teorier og forskning er opptatt av at utviklingsmessige forandringer – positive eller negative – påvirkes av interaktive prosesser mellom gener, nevrobiologiske og psykososiale faktorer. Mange er derfor mindre opptatt av å lete etter tidlige prediktorer for negative utviklingsutfall (Cicchetti & Toth, 2009). Utviklingspsykologien har i de senere år pekt på fenomener som resiliens, plastisitet og tilpasning i tidlig utvikling (Ellis & Boyce, 2011; Isabella, 1993; Schuler, Nair, Black & Kettinger, 2000; Streissguth, Barr, Sampson, Darby & Martin, 1989). Dette er kunnskap som er vesentlig for behandlingsoptimisme og utvikling av tiltak. Det er derfor nøvendig – også i forskningsdesign – å tydeliggjøre forhold som ikke bare tærer, men også nærer et barns tidlige utvikling.

Kvinner i LAR blir gravide

I et brukerperspektiv er det helt vesentlig å fokusere på kunnskapen om resiliens, plastisitet og tilpasning i forhold til barns utviklingsforløp. Kvinner som blir gravide I LAR, blir i dag ofte fortvilet på grunn av motstridende informasjon og steile fronter blant behandlere og rådgivere. Klinikere må imidlertid alltid gi sine anbefalinger på det kunnskapsgrunnlaget som er til stede. Vi er enige i at det finnes forskningsbehov, og at flere spørsmål er ubesvart. Samtidig blir kvinner fortsatt gravide i LAR. Nasjonalt og internasjonalt har de fleste fagmiljøer og nasjonale miljøer vurdert at anbefalingen om fortsatt LAR er den som har best evidens. De longitudinelle undersøkelsene som så langt foreligger, understøtter dette (Bandstra, 2012; Sarfi, 2012). Det er dette som må være utgangpunkt for en nasjonal retningslinje. Klinisk erfaring og studier viser dessuten at kvinner som stabiliseres med et opioid, har langt bedre evne til å samarbeide med helsetjenesten. Forfatterne kaller dette nokså harselerende for slutninger på grunn av manglende evidens. Vi ønsker oss en noe mer ydmyk og åpen tilnærming.

Mangler evidens for nedtrapping

Walhovd et al. peker videre på at kvinnene kan avvikle sin behanding ved gradvis nedtrapping. De legger liten vekt på at vi per i dag ikke har systematiske studier som evaluerer effekten av slik nedtrapping, heller ikke om den foregår innenfor rammen av tvangshjemler. Svangerskapet er en tid da det er viktig å optimalisere alle forhold som kan virke inn på svangerskapets kvalitet og kvinnens psykologiske beredskap for foreldreskap.

Nedtrapping som anbefaling vil kunne føre til stress og bekymring hos den vordende mor og en unødig opptatthet av medikamentdose, egne fysiske plager, abstinensfrykt og skyldfølelse for å ikke lykkes godt nok. Enkelte kvinner kan til og med holde seg borte fra helsetjenesten av slike grunner. I lys av forskningslitteraturen om sammenhengen mellom mors prenatale stress og negative effekter på barn (Curet & Hsi, 2002; Dunkel Schetter & Tanner, 2012), er dette betenkelig. I tillegg er det i dag ingen dokumentasjon på hvordan en nedtrappingsprosedyre påvirker fosterets utvikling. Det er på dette området en svært stor evidensmangel, uten at det ser ut til å ha samme betydning for forfatterne.

Vi bør skille mellom to forskningsoppgaver, skriver forfatterne. Et spørsmål er om det er trygt å fortsette LAR under graviditet. Et annet forhold er om frivillig eller former for påtvungen nedtrapping er bedre. Dette er ikke akkurat en oppsiktsvekkende nyhet. Det kan føyes til en rekke supplerende spørsmål. Vi er enig i at forskningen om LAR som tilbud til gravide er et viktig område med udekkete forskningsbehov. Vi mener imidlertid at den evidensen som foreligger, samlet sett støtter opp under Helsedirketoratets retningslinjer og oppfatter forfatternes spissformulering om evidensmangel som evidens som relativt usaklig.

a.m.sarfi@medisin.uio.no

Referanser

Bandstra, Emmalee S. (2012). Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research (MOTHER) Study: maternal, fetal and neonatal outcomes from secondary analyses. Addiction, 107, 1–4. doi: 10.1111/j.1360-0443.2012.04059.x

Cicchetti, Dante & Toth, Sheree L. (2009). The past achievements and future promises of developmental psychopathology: the coming of age of a discipline. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(1–2), 16–25. doi: 10.1111/j.1469-7610.2008.01979.x

Curet, Luis B. Md & Hsi, Andrew C. Md. (2002). Drug Abuse During Pregnancy. Clinical Obstetrics & Gynecology, 45(1), 73–88.

Dunkel Schetter, Christine & Tanner, Lynlee. (2012). Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research, and practice. Current Opinion in Psychiatry, 25(2), 141–148 110.1097/ YCO.1090b1013e3283503680.

Ellis, Bruce J. & Boyce, W. Thomas. (2011). Differential susceptibility to the environment: Toward an understanding of sensitivity to developmental experiences and context. Development and Psychopathology, 23(01), 1–5. doi: doi:10.1017/S095457941000060X Isabella, Russell A. (1993). Origins of Attachment: Maternal Interactive Behavior across the First Year. Child Development, 64(2), 605–621.

Sarfi, M. (2012). Vulnerable but adaptable. A longitudinal study of a national cohort of children born to women in opioid maintenance (OMT) treatment. (PhD), University of Oslo, Oslo.

Schuler, Maureen E., Nair, Prasanna, Black, Maureen M. & Kettinger, Laurie. (2000). Mother-Infant Interaction: Effects of a Home Intervention and Ongoing Maternal Drug Use. Journal of Clinical Child psychology, 29(3), 424–431. doi: 10.1207/s15374424jccp2903_13

Streissguth, Ann Pytkowicz, Barr, Helen M., Sampson, Paul D., Darby, Betty L. & Martin, Donald C. (1989). IQ at age 4 in relation to maternal alcohol use and smoking during pregnancy. Developmental Psychology, 25(1), 3–11. doi: 10.1037/0012-1649.25.1.3

Best både for mor og for barn

Gitte Huus

Avdelingsdirektør, Helsedirektoratet

Cecilie Daae

Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet

Det er bedre å gi anbefalinger for Legemiddelassistert rehabilitering i svangerskapet basert på tilgjengelig kunnskap enn å komme med en anbefaling med et mye tynnere kunnskapsgrunnlag – fordi man tror at dette skulle være bedre for barnet.

Best både for mor og for barn

Det er bedre å gi anbefalinger for Legemiddelassistert rehabilitering i svangerskapet basert på tilgjengelig kunnskap enn å komme med en anbefaling med et mye tynnere kunnskapsgrunnlag – fordi man tror at dette skulle være bedre for barnet.

2012-12-1230-01-b.jpg

FORSKJELLIG: Forskning på dyr er viktig for å bringe frem ny kunnskap, men forskjellene mellom svangerskap hos apekatter og mennesker er store, mener Helsedirektoratet.

Illustrasjonsfoto: YAY Micro

DEBATT : LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING

 

Den nasjonale retningslinjen om gravide i LAR og oppfølging av deres barn ble utgitt av Helsedirektoratet i 2011. Hovedlinjen i retningslinjen er den systematiske og kunnskapsbaserte, gode og omsorgsfulle oppfølgingen som bør tilbys disse kvinnene, barna og familiene fra graviditeten oppdages, gjennom oppholdet på sykehuset i forbindelse med fødselen og frem til barnet når skolealder. Retningslinjen har som forventet skapt mye debatt, både blant fagfolk, politikere og folk flest. Det er særlig anbefalingen hvor Helsedirektoratet tilrår bruk av metadon eller buprenorfin i svangerskapet når kvinnen allerede er i LAR, som oppfattes som problematisk. Vi forstår at dette skaper diskusjon, og det er viktig at alle synspunkter kommer frem i debatten. For å legge til rette for en saklig debatt ønsker Helsedirektoratet i det følgende å klargjøre hva som er grunnlaget for den omdiskuterte anbefalingen.

Kunnskapsbasert

Hensikten med Helsedirektoratets retningslinjer er å fremme kunnskapsbasert god klinisk behandling og oppfølging, unngå uønsket klinisk variasjon og bidra til forsvarlig praksis. Med dette menes at utgangspunktet skal være forskningsbasert kunnskap, men i en helthetsvurdering inngår også pasientenes erfaringer, preferanser og behov. Erfaringsbasert kunnskap vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Retningslinjearbeidet skal også ta opp i seg en kontekst som inkluderer verdier, ressursbruk (kost–nytte), prioriteringskriterier samt lover og forskrifter.

Ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er Helsedirektoratets vurdering at det både for fosteret og kvinnen er best om kvinnen fortsetter med metadon eller buprenorfin i svangerskapet

Så til diskusjonen omkring anbefalingen om bruk av medikamentell behandling under svangerskapet. Ved gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget når det gjelder den nevnte anbefalingen, er et slikt totalbilde forsøkt ivaretatt. Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen omhandler både fosterets påvirkning av opioider og mors opioidavhengighet. Dette er krevende problemstillinger, men ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er Helsedirektoratets vurdering at det både for fosteret og kvinnen er best om kvinnen fortsetter med metadon eller buprenorfin i svangerskapet. I den nasjonale retningslinjen for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet frarådes avslutning av substitusjonsbehandling med mindre det er god grunn til å tro at pasienten vil klare seg uten opioider. Å avslutte en substitusjonsbehandling medfører stor fare for tilbakefall til rusbruk og overdose med dødelig utgang. Motsatt viser både norsk og internasjonal forskning at pasienter i LAR har en vesentlig lavere risiko for død (50 prosent) sammenlignet med det å være uten slik behandling. Denne kunnskapen må ses opp mot forskning på langtidsvirkende opioiders påvirkning på fosteret og kvinnen, samt kvaliteten på samspillet mellom mor og barn etter fødsel. Slik sikrer vi oss en totalvurdering av fordelene og ulempene for både mor og foster hver for seg og samlet. Det er på grunnlag av slike vurderinger anbefalingen om opprettholdelse av LAR-medikamentet er tuftet.

Få klarer å trappe ned

Retningslinjen har i tillegg en sekundær anbefaling som gjør det mulig å forsøke en medisinsk forsvarlig nedtrapping i svangerskapet hos noen kvinner, forutsatt at kvinnen ønsker dette og følges tett opp. Kun et meget lite antall av kvinnene som forsøker (3 av 90 i et norsk forskningsprosjekt), klarer å trappe helt av LARmedikament under svangerskapet. Det er verdt å merke seg at en slik nedtrapping frarådes av verdens helseorganisasjon og i amerikanske og australske nasjonale retningslinjer. Bakgrunnen er risiko for uheldige utfall ved avslutning av behandlingen, spesielt tilbakefall. Anbefalingen om nedtrapping har et meget svakt forskningsgrunnlag, men er blitt inkludert med utgangspunkt i noe klinisk erfaring kombinert med en del kvinners ønsker og behov. Fagfolk som har begrenset erfaring med opioidavhengige pasienter, tenker fortsatt at det å slutte med metadon/buprenorfin er en ren viljesak. De tar dermed ikke tar inn over seg sykdomsklassifikasjonen av opioidavhengighet.

Walhovd mfl. i skriver at uenigheten bygger på at fagfolk har ulik forståelse av den kunnskapen som foreligger, eller er usikre på hva som er den best mulige måten å ivareta både mor og barn på. Videre sies det at en slik entydig anbefaling burde vært understøttet av solid kunnskap, ikke på manglende kunnskap slik som i dag. Det er riktig at det er behov for mer kunnskap, men Helsedirektoratet har gjennom en grundig prosess, herunder ekstern høring, besluttet at det er bedre å gi anbefalinger basert på tilgjengelig kunnskap enn å komme med en anbefaling med et mye tynnere kunnskapsgrunnlag ut fra en antagelse om at dette skulle være bedre for barnet – alternativt ikke gi noen anbefaling overhodet. Det siste overlater jo gode klinikere til ren «synsing» i en vanskelig si- tuasjon der det faktisk foreligger foreløpig kunnskap og forskning pågår.

Oppvekstvilkår spiller inn

Forskergrupper i USA som over tid har fulgt opp barn som har vært eksponert for metadon i svangerskapet, konkluderer med at problemene som en del av disse barna får på sikt, primært henger sammen med de psykososiale oppvekstsvilkårene og antakelig ikke medikamentell påvirkning under graviditeten. Vi vet mye om psykososiale forskjeller i helse også fra Norge.

Walhovd mfl. etterlyser dyremodeller som grunnlag for anbefalingene i retningslinjen. Forskning på dyr er viktig for å bringe frem ny kunnskap. Funn som gjøres i dyrestudier, bør benyttes som hypoteser for å teste om funnene er overførbare også til mennesker. Forskjellene mellom svangerskap hos gnagere og apekatter på denne ene siden og mennesker på den andre siden er store. Helsedirektoratet er enig med Walhovd mfl. når det gjelder behov for større forskningsinnsats rettet mot barn født av kvinner i LAR . I retningslinjen anbefaler vi både at det satses på langtidsoppfølging av de kohortene som allerede er etablert, og at forskning på effekten av nedtrapping under graviditet prioriteres.

Helsedirektoratet vil fremheve viktigheten av at diskusjon omkring en krevende anbefaling ikke må bidra til at retningslinjens over 200 andre anbefalinger kommer i skyggen. Et ensidig fokus kan føre til at nedtrapping blir det overskyggende tema i graviditeten for kvinner i LAR. Andre viktige forhold må fremheves, som røykeavslutning for kvinnen og at kvinne og foster skal ha best mulige betingelser for «ruging» i svangerskapet og kunne forberede tiden etter fødselen på best mulig måte.

Helsedirektoratets retningslinje har som utgangspunktet å sikre en lik tilnærming og god klinisk praksis over hele landet samt understøtte en nødvendig tett oppfølging gjennom graviditet, fødsel og småbarnsperiode for kvinnen, fosteret/ barnet og barnefar.

Litteratur

IS-1876. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene til barnet når skolealder. Helsedirektoratet 2011.

Clausen, T., Anchersen, K., Waal, H. (2008). Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment(OMT): a national prospective cross-registry study. Drug and alcohol dependence 94(1–3), 151–157.

Cornish, R., Macleod, J.,Strang J. (2010I. Risk of death during and after opiate substitution treatment in primary care: a prospective observational study in UK General Practice Database. British Medical Journey 341, c5475.

A never ending story

Pål Grøndahl

Rettspsykolog og forsker, Oslo universitetssykehus

Tilregnelighet er blant samfunnets vanskeligste spørsmål. Fremfor å frykte store og raske reformer er det heller grunn til å frykte at alt blir ved det gamle.

A never ending story

Tilregnelighet er blant samfunnets vanskeligste spørsmål. Fremfor å frykte store og raske reformer er det heller grunn til å frykte at alt blir ved det gamle.

2012-12-1232-01-b.jpg

DEBATTERER: Psykolog Pål Grøndahl mener at debatten om rettspsykiatri og sakkyndighet nå er mer prinsipiell enn det den var under rettssaken mot massemorder Anders Behring Breivik.

Foto: NTB Scanpix

DEBATT: UTILREGNELIGHET

 

Debatten om rettspsykiatri og sakkyndighet er høyst levende. Den føres nå i medisinske, juridiske og andre vitenskapelig orienterte tidsskrifter. Oktobernummeret av Tidsskriftet inneholdt intet mindre enn seks innlegg om rettspsykiatri og rettspsykologi. I tillegg var det et lengre intervju med Otto Kernberg om hans refleksjoner over narsissisme, med 22. julihendelsene som bakteppe. Det positive med dagens debatt er at den ikke skjer med skjelvende hånd, slik den gjorde da rettsforhandlingene mot massemorderen Anders Behring Breivik pågikk. Debatten har heldigvis nå fått et tydeligere preg av prinsipiell tilnærming til viktige filosofiske, psykologiske, psykiatriske og juridiske emner i tilknytning til rettspsykiatri.

Debatten har heldigvis nå fått et tydeligere preg av prinsipiell tilnærming til viktige filosofiske, psykologiske, psykiatriske og juridiske emner i tilknytning til rettspsykiatri

Advarselen

Ett av innleggene i Tidsskriftet i oktober var ført med frisk penn av jurist og stipendiat Anders Løvlie. Han oppfordret flere til å stoppe opp litt «før festlighetene, strakstiltakene og reformiveren tar overhånd.» Han advarte spesielt mot å skrote det medisinske prinsipp til fordel for det psykologiske prinsipp. Advarselen var spesielt rettet mot psykologene, og han mente at de som vil erstatte den medisinske modellen, først må dokumentere bedre modeller enn den eksisterende – om jeg forstår ham rett. Undertegnede med flere har foreslått flere tiltak for å bedre standarden på norsk rettspsykiatri (Grøndahl, Grønnerød, Stridbeck, Værøy & Brauer, 2012). Derfor blir jeg sikkert assosiert som reformivrig med ønske om å innføre det såkalte psykologiske prinsipp. Hva er det debatten egentlig dreier seg om?

Komplisert

Debatten knytter seg til hvilke kriterier vi bør legge til grunn for å avgjøre hvem som har skyldevne, og hvem som ikke har det. Det er en uhyre komplisert diskusjon, og «skulle det stundom falle litt tørt»,2 er det forståelig. Samtidig vil valget av utilregnelighetsmodell gi et kraftig signal om samfunnets holdning til mennesker med alvorlig sinnslidelse. I land med dødsstraff, som for eksempel i USA , kan slike modeller skille mellom liv og død.

Jussen

Jussen legger til grunn at alle er rasjonelle og står til ansvar for sine handlinger. Brudd på lover vil medføre straffansvar. Men verken dyr, barn under 15 år eller utilregnelige straffes i Norge. De betraktes som ute av stand til å foreta rasjonelle valg, og å stå til ansvar for dem. Norge har tre absolutte utilregnelighetstilstander: psykotisk, bevisstløs og psykisk utviklingshemmet i høy grad.

I Norge skal det kun stadfestes om den som begikk en straffbar handling, for eksempel var psykotisk. I så fall skal vedkommende frifinnes. Dersom Peder Aas slår til naboens 10-årige sønn, og det kan konstateres at han var psykotisk da det skjedde, skal han ikke straffes.3 Det kalles det medisinske prinsipp. Norge er ett av få land i verden som bruker denne modellen. I andre land bruker man oftest en blandet modell, som enten er en psykologisk eller en kausal modell. I begge disse modellene må man først avklare om Peder Aas hadde en gitt (alvorlig) psykisk lidelse. I den psykologiske modellen må man finne ut om Peder manglet evne til å forstå at det å slå gutten var galt/rettsstridig. I den kausale modellen må det utredes om Peders voldshandling hadde sammenheng med / var motivert av hans psykiske lidelse, for eksempel imperative stemmer som kommanderte ham til å slå gutten.

Gjentatte revisjoner

Modellene har vært forsøkt revidert gang på gang, stort sett etter at det har skjedd en dramatisk hendelse. Se for eksempel saken mot John Hinckley Jr., som i 1982 forsøkte å drepe daværende president Ronald Reagan, og Daniel McNaughtan, som forsøkte å skyte statsministeren i Storbritannia i 1843. Den pågående debatten om Norges utilregnelighetsmodell ble utløst av saken mot massemorderen Anders Behring Breivik. Alle modellene har svakheter, og vi kommer neppe til å finne noen optimal løsning. Som historikeren Roger Qvarsell uttrykker det:

Kanske är människans gåtfullhet för stor för att det skall kunna finnas några enkla svar och entydiga lösningar på de problem som hänger samman med den komplicerade frågan om sambandet mellan brottslighet och sinnessjukdom.

Kritikken

Kritikken mot den psykologiske modellen er todelt. For det første er det metodisk mer komplisert å dokumentere en sammenheng enn kun å konstatere en tilstand. Dette ser for meg ut til å være kjernen i Løvlies argumentasjon mot et skifte av dagens modell. Modellen har også vært kritisert for kun å legge til grunn manglende kognitive evner – som det å forstå at et forhold er straffbart. Alvorlige forstyrrelser i følelseslivet blir da ikke et gyldig kriterium. Det medførte at den skoleflinke 18-åringen Lowell Lee Andrews i 1958 i USA ble dømt til døden etter å ha skutt hele familien. Han ble raskt pågrepet, og forklarte maskinmessig at familien måtte dø, fordi han ønsket å overta familiegården. Sakkyndige diagnostiserte ham til å ha en schizofren lidelse, enkel type (noe som medførte følelsesavflatning og tap av viljestyrke). Under McNaughtan-reglene ble han ansett som tilregnelig, fordi han forsto (hadde intakt «fornuft») at det han gjorde, var straffbart. Men han ville antakelig ha blitt erklært utilregnelig om han hadde blitt dømt etter den medisinske modellen. Slik sett kan ulike modeller skille mellom liv og død.

Samtidig er kritikken mot det medisinske prinsippet alvorlig: Er det for eksempel rimelig å straffefrita en person automatisk på grunnlag av en gitt psykiatrisk tilstand? Vi har sett flere tilfeller hvor den kriminelle handlingen har vært motivert av vinning, men siden vedkommende samtidig vurderes som psykotisk, så anses personen som utilregnelig og blir ikke straffet. I perioden 2004 til 2011 gjenåpnet Gjenopptakelseskommisjonen 163 saker, og av dem var det hele 65 (40 prosent) som gjaldt utilregnelighet. Ulf Stridbeck og undertegnede analyserte 29 av disse sakene. Vi fant at lovbruddene oftest bunnet i overtredelser med lavt straffenivå – som brudd på veitrafikkloven og tyveri/nasking. Kun to av sakene hadde en dom på over seks års fengsel. Vi konkluderte slik:

Det kan stilles spørsmål ved om det er rimelig å skulle frifinne (og gi erstatning til) en person med en gitt psykoselidelse som for flere år siden ble idømt tre ukers straff for promillekjøring, i noen tilfeller også etter tilståelse. Enkelte vil hevde at de færreste med en psykoselidelse kjører bil i alkoholpåvirket tilstand på grunn av en gitt psykoselidelse. Dessuten vil kanskje mange finne det urimelig å frikjenne disse og frata dem muligheten for å kunne stå til ansvar for noen som helst handling de måtte foreta seg (Stridbeck & Grøndahl, 2012, s. 312).

Ansvarsfritak

Det er neppe rimelig å anta at hele personligheten og alle handlinger (som promillekjøring) til et menneske er influert av (diagnostisert) psykoselidelse. En slik antakelse er etter mitt syn en ansvarsfritakelse som er tvilsom og nærmest antiterapeutisk. Det gir tap av menneskerett, og ønsket om å stå til ansvar og gjøre opp for seg blir umuliggjort. Muligheten for forsoning, og opplevelse av autonomi, blir vanskeliggjort ved en modell som automatisk frikjenner personen for skyld på grunn av en gitt tilstand. Dette er et perspektiv som få forsvarere liker å forholde seg til. Mange forsvarere synes å ha som primærmål å få frikjent sin klient – uansett. Da er det ikke så underlig at flere forsvarere er motstandere av en blandet modell. Når det stilles krav om sammenheng, vil færre anses som utilregnelige, og flere vil få en alminnelig straffeutmåling.

Innvending

En annen viktig innvending mot den psykologiske modellen er at det er vanskelig å rekonstruere en sammenheng mellom psykisk lidelse og handling lang tid tilbake. Motargumentet er at vi i så fall må gjøre mer grundige undersøkelser enn dagens rammebetingelser gir rom for. Dessuten: I de 29 gjenopptatte sakene viste det seg at de sakkyndige i gjennomsnitt måtte vurdere om en tilstand hadde vært til stede for syv år tilbake, det vil si da den straffbare handlingen fant sted. Dette krever åpenbart også en rekonstruksjon langt tilbake i tid.

Rettspsykiatri er et område politikerne verger seg for å ta i, men de nedsetter gjerne utvalg

Det er ikke mulig å dokumentere at en blandet modell nødvendigvis vil være bedre metodisk enn den medisinske. Det vet en dyktig fyr som Løvlie. Hans spørsmålsstilling blir nærmest som det fiffige spørsmålet fra en forsvarer til en sakkyndig: «Kan du utelukke at...?» Det er selvfølgelig sjelden man som sakkyndig fullstendig kan utelukke noe som helst.

Blandet modell

De fleste andre land vi kan sammenligne oss med, bruker en form for blandet modell. Det er det kanskje en grunn til at de gjør? Jeg vil argumentere for at det totalt sett vil være bedre å innføre en modell hvor det kreves en sammenheng som tilleggskriterium til en gitt psykisk lidelse. Ikke fordi jeg kan dokumentere at en blandet modell nødvendigvis vil være den medisinske overlegen, men ut fra etiske og psykologiske synspunkter. Også jusprofessor Aslak Syse argumenterer for at utilregnelighetsreglene bør praktiseres strengt og konsentrert om de helt åpenbare tilfellene:

Disse erfaringene trekker i retning av å begrense utilregneligheten til alvorlige former for sinnslidelser, eventuelt supplert med et innvirkningsaspekt i forhold til det konkrete lovbruddet. Dette fører til at flere personer vil bli vurdert som strafferettslig tilregnelige og derved kunne møtes med alminnelige reaksjoner som vi andre blir møtt med ved brudd på samfunnets normer (Syse, 2006, s. 169).

Ingen reformiver

Nå tror jeg ikke Løvlie trenger å bekymre seg. I rettspsykiatrien har det aldri vært reelt plass for reformiver. Noen tøylesløs feststemning innenfor fagfeltet har jeg aldri sett noe til. Historisk har det vist seg at rettspsykiatri er et område politikerne vegrer seg for å ta i, men de nedsetter gjerne utvalg. Ifølge Bernt Gran har det heller har vært regelen enn unntaket at rettspsykiatri og utilregnelighetsreglene har vært under revisjon de siste hundre årene (Gran, 2012). Reformforslag koster, og det er neppe ved kraftig satsning på rettspsykiatri at politikerne sanker stemmer. Tilregnelighet er blant samfunnets vanskeligste spørsmål. Da er det ikke så rart at politikerne vegrer seg, og at det går tregt med endringer. Fremfor å frykte store og raske reformer er det heller grunn til å frykte at alt blir ved det gamle. Med dette tempoet vil den medisinske modellen stå fjellstøtt i flere år til. I alle fall til neste sak dukker opp.

pagron@kompetanse-senteret.no

Referanser

Gran, B. (2012). Hundreår med hodebry. Tilregnelighetskriteriet historisk og komparativt. Juridisk fakultet, Universitetet i Oslo.

Grøndahl, P., Grønnerød, C., Stridbeck, U., Værøy, H. & Brauer, H. (2012). En tipunktsplan for bedre rettspsykiatri. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 132, 1727–1728.

Stridbeck, U. & Grøndahl, P. (2012). Utilregnelighet «under radaren»? Gjenopptakelseskommisjonens vurdering av saker med tvil om tilregnelighet – en pilotstudie. Lov og rett, 51, 301–312.

Syse, A. (2006). Strafferettslig (u)tilregnelighet – juridiske, moralske og faglige dilemmaer. Tidsskrift for strafferett, 6, 141–175.

Debattert

Debattert

Psykologtittel for mastere?

Underskriftskampanje Over 800 professorer og studenter har skrevet under masterstudentene i psykologi ved Universitetet i Oslos (UiO) krav om å få kalle seg psykologer etter endt utdanning.

Universitas 14. november

Misforståing – Psykologi gjeld andre område enn berre det kliniske. Det er ei misforståing i Noreg at det er berre dei som har studert klinisk psykologi gjennom profesjonsstudiet som er psykologar.

Madeleine Dalsklev til Studvest, 14. november

Gjør rett Pasientsikkerhet og tilliten til helsepersonellet bør veie tyngre enn studentenes karriereplaner, og Psykologforeningen gjør rett i fortsatt å nekte masterstudentene medlemskap.

Leder i Universitas, 14. november

Lovendring – Ideelt sett får me ei lovendring i helsepersonell-lova som beskyttar tittelen «klinisk psykolog», medan eksempelvis ein master i organisasjonspsykologi får moglegheita til å kalle seg organisasjonspsykolog.

Thomas Engell, til Dusken.no, 17. november

Kvalifisert Medlemskap og tittel burde gis på bakgrunn av faglig kvalifikasjoner, og det synes jeg mastergradstudentene har absolutt nok av.

Philip Wigglesworth, på Facebookgruppen Psykologtittelen, 20. november

Ingen endring – Helsedirektoratet har ingen planer om å endre på hvordan autoriseringen av psykologer foregår, eller hvem som skal få kalle seg psykologer.

Bente Skulstad, avdelingsleder i Helsedirektoratet, til Universitas 21. November

Debattert

Debattert

Samfunnsengasjert – Jeg oppfordrer kliniske psykologer til å engasjere seg mer i samfunns- og helsedebatter, med bakgrunn i deres kunnskap om psykisk helse. Dette går lenger enn forebygging, behandling og rehabilitering. Helsepolitikk bør også handle om hvordan samfunnet er organisert og hva som er verdiene våre. Som psykologer er vi egentlig utdannet til å mene noe om dette, og vi bør benytte oss mer av den kunnskapen vi har om samfunnet.

Catharina E. A. Wang til Pingvinen, november 2012

Brukerrekruttering Aktivt samarbeid mellom fagfolk og brukere bør også vise seg gjennom hvordan undervisningen og foreningsarbeidet for øvrig legges opp, for eksempel ved brukerrepresentasjon i styret. (…) Vi har satt i gang et arbeid med å integrere brukermedvirkning i våre studieplaner, og vi vil også utforme et opplegg for rekruttering og oppfølging av undervisere med brukererfaring.

Torkil Berge i Tidsskrift for kognitiv terapi, nr 3

Fraværende Er barnet blitt nok en oppgave du multitasker? Hvis du kjenner deg igjen i dette, er det på tide å ta noen grep.

Kjersti Hildonen og Marianne Østby i Dagsavisen 14. november

Curlingterapeuter Hvilke signaler sender vi til barn når vi gir dem behandling for det som fremstår som uhensiktsmessig håndtering av vonde følelser i et voksenskapt effektivitetssamfunn? (…) Hvorfor protesterer ikke vi voksne mer mot det samfunnet vi lager og blir syke av og i, men i stedet tar barna med oss i dragsuget? (…) Hvis vi i for stor grad fokuserer på å behandle fremfor å forebygge psykiske lidelser, blir vi da curlingterapeuter for samfunnet?

Heidi Tessand i Morgenbladet 14. November

Til toppen av artikkelen