Logo: Tidsskrift for norsk psykologforening

Debatt

ødelagt printer Del
Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 50, nummer 5, 2013, side 486-502

Psykologers bidrag til god psykisk helse

Psykologiens studieplaner vektlegger yrkesutdannelsen, ikke samfunnspsykologiske perspektiver.

Psykologers bidrag til god psykisk helse

Psykologiens studieplaner vektlegger yrkesutdannelsen, ikke samfunnspsykologiske perspektiver.

2013-05-487-01-b.jpg

ILLUSTRASJON: SIMEN AUGUST ASKELAND

DEBATT: TVERRFAGLIG PSYKOLOGI

 

Arne Holtes foredrag på Litteraturhuset den 15. februar reiste spørsmål om psykologifaget har blitt for klinisk rettet, og derigjennom lite egnet til å besvare folkehelsespørsmål. Som sosiolog og utenforstående fikk jeg en rekke tanker om utviklingen av psykologifaget jeg ønsker å ta opp her.

Jeg vil utfordre psykologene til å tre ut av terapirommet og inn i dette tverrfaglige rommet

Yrke, ikke samfunn

Min opplevelse av psykologifaget i Norge (som akademisk tradisjon og forskningsfelt) er at faget er veldig preget av at psykologistudiet er en profesjonsutdanning. Å være en profesjon har selvsagt mange kvaliteter, slik som kvalitetssikring av psykologens (helsepersonellets) fagkompetanse i en krevende klinisk hverdag. Profesjonen fyller samtidig en annen funksjon, nemlig å skape eksklusivitet sammenlignet med andre yrkesgrupper. Den skaper også et eneansvar. Det jeg opplevde på Litteraturhuset var en dragkamp mellom akademia og en yrkesutdanning som vi ikke finner på øvrige samfunnsvitenskapelige institutter. Holtes analyse av studieplanene ved de psykologiske instituttene synliggjorde at hensynet til yrkesutdannelsen var tillagt betydelig vekt i studieplaner, og at samfunnspsykologiske perspektiver var lite vektlagt.

Når psykologifaget gjennom profesjonsstudiene så klart avgrenser seg til klinikken, er det også rom som ikke utforskes, som spørsmålet om hva som i bred forstand skaper god psykisk helse i befolkningen. Allerede finner vi godt utdannede folk i dette rommet, som de med en master i psykologi, enten dette er helsepsykologi, organisasjonspsykologi eller noe helt annet. Poenget er ganske enkelt at hvis psykologer skal utvide sin samfunnsrolle, må psykologifaget få et bredere innhold – også i videreutdanningen. Men dagens spesialisering er rettet mot behandling, ikke minst i spesialisthelsetjenesten. Det er bare fordypningsprogram i klinisk samfunnspsykologi som ruster psykologer til å drive forebyggende og helsefremmende arbeid.

Det tverrfaglige rommet

Holte trekker opp spennende perspektiver, men det er også klare begrensninger i hans resonnement. Det jeg savner – og som dekan Fanny Duckert heller ikke uttrykte – er perspektiver på psykologien i det tverrfaglige rommet. Hvordan kan psykologifaget besvare viktige samfunnsspørsmål sammen med andre fag? Noen tenkte eksempler: Hvordan kan statsvitenskapen og psykologien sammen besvare spørsmålet om politiske beslutningers betydning for befolkningens psykiske helse (statspsykologi)? Hvordan kan sosialantropologien og psykologien sammen og i et komparativt perspektiv besvare spørsmålet om kulturens betydning for den psykiske helsen i befolkningen (psykologisk antropologi)? Hvordan kan sosiologien og psykologien sammen forklare hvordan plasseringen i et sosialt lagdelt samfunn leder til god psykisk helse eller til sårbarhet, mestringsvansker og psykiske problemer og lidelser (sosiologisk psykologi)?

Min bakgrunn er som sagt sosiologi, et fag som har vært lenge i det tverrfaglige rommet. Lite er lenger bare sosiologi. Faget står i i stedet i naturlige samarbeidsrelasjoner til andre fag, enten det er politisk sosiologi, miljøsosiologi eller andre temaer som faget skal bidra til å løse i det tverrfaglige rommet. En utfordring for sosiologien er åpenbart at bindestreksrelasjonen skaper uklarhet om hva sosiologi er. Men det er like åpenbart klare gevinster, i form av relevans og fornyelse.

Ut av terapirommet

Jeg vil utfordre psykologene til å tre ut av terapirommet og inn i dette tverrfaglige rommet. Gjennom dette kan psykologifaget både styrke sin relevans og fornyes som fag. Da må faget også tørre å utfordre seg selv på den trygge havnen som det er å være en klinisk profesjon. Dette kan skje gjennom «studentopprør», men skjer best ved at etablerte aktører utfordrer seg selv. Her bør Psykologforeningen og ledelsen ved de psykologiske instituttene vise vei.

ole.trygve.stigen@helsedir.no

Faget med forbehold

Serina Fuglesta d Sikveland

Psykologistudent og redaktør for tidsskriftet Speilvendt www.speilvendt.no

Psykologer vegrer seg for å påstå ting. Dermed får faget mindre betydning enn det burde hatt.

Faget med forbehold

Psykologer vegrer seg for å påstå ting. Dermed får faget mindre betydning enn det burde hatt.

DEBATT: PSYKOLOGER I SAMFUNNSDEBATTEN

 

Psykologifaget har en tradisjon med å ta mange forbehold. Dette læres vordende fagfolk opp i tidlig. Jeg husker godt en av de første forelesningene i forskningsmetode, hvor vi fikk et dundrende innlegg fra en frittalende nordlending om at vi skulle slette ord som «bevis» fra vokabularet vårt. Budskapet var tydelig: Verden er for kompleks til at det er mulig å bevise noe innenfor psykologi. Det går an å si «ting tyder på at», men man kan aldri være helt sikker. Selv om alle svaner du har sett er hvite, kan det hende at i ett hjørne av verden finnes det en svart eller en grønn svane, så aldri tro at du vet at alle svaner er hvite.

Politikere, eller andre samfunnsdebattanter, skjønner ikke når vi mener alvor hvis vi alltid skal innhylle en påstand i «kanskje, vi vet jo ikke helt sikkert»

Kreativt vokabular

Siden den gang har jeg jobbet med å tillegge meg et mer og mer kreativt vokabular for «kanskje». Jeg kan skrive at «det er rimelig å anta at», «det er nærliggende å tro», «det kan tenkes at». Dette går helt av seg selv nå, etter å ha lagt en del tekster bak meg. Problemet er at denne forsiktigheten, alle disse forbeholdene, som gjennomsyrer mye av faget vårt, fører til at andre ikke tar oss på alvor. Det virker på meg som at mange psykologer og forskere vegrer seg for å påstå ting. Dermed får også faget vårt mindre betydning enn det burde hatt.

Eksempler

La meg trekke frem et par eksempler jeg nylig har kommet over. I marsutgaven av Tidsskriftet skrev Maren Lindheim et velskrevet debattinnlegg om hvordan hun som menneske og psykolog reagerer på behandlingen enslige mindreårige asylsøkere får i Norge. Til tross for de gode argumentene hun hadde, begynte hun likevel innlegget med nærmest å beklage at hun mente og påsto noe som helst. Nei, for hun var ingen ekspert på utviklingspsykologi, så det var kanskje andre med enda mer kunnskap som burde mene noe. Nå var hun likevel blitt så opprørt og engasjert at hun fant frem pennen, selv om hun ikke var helt sikker på om hun, rent faglig, hadde noe å komme med. Jeg ble lettere rystet over å lese dette, og jeg tenkte at «men du er jo psykolog! Klart du har kunnskap om barn og ungdom! Klart dette er en sak du med full rett kan og burde kommentere!»

Et enda mer graverende eksempel har jeg fra en rapport om barnevernsbarn11. En longitudinell studie var gjort for å undersøke hvordan det går med personer som har vært knyttet til barnevernet, når det gjelder utdanning, arbeid og inntekt. Resultatene var dystre for barnevernsbarna. Kun 34 prosent fullførte videregående skole, og de var langt mer utsatt for arbeidsledighet, lav inntekt og behov for sosialhjelp. Det var påfallende hvor forsiktige forskerne var når de konkluderte i rapporten. De skriver at rapporten «gir oss grunn for å anta at i en del tilfeller får barn og unge hjelpen for sent og i en del tilfeller gis det nok utilstrekkelig hjelp» (side 84).

Forkludres

Resultatene fra studien er så tydelige at det burde være helt legitimt å si at «mange barn får hjelp for sent og mange får utilstrekkelig hjelp. Samfunnet svikter en av de svakeste gruppene». I stedet forkludres konklusjonen med forbehold, slik at noe av alvoret forsvinner.

Min bekymring er at andre aktører i samfunnsdebatten, for eksempel politikere, ikke forstår at når vi sier at vi «har grunn for å anta», så mener vi egentlig «dette er høyst alvorlig og krever oppmerksomhet straks». Politikere, eller andre samfunnsdebattanter, skjønner ikke når vi mener alvor hvis vi alltid skal innhylle en påstand i «kanskje, vi vet jo ikke helt sikkert». Jeg tror dette kan være en av årsakene til at psykologifaget fremdeles jobber med å riste av seg et mangeårig image-problem om at vi «bare sitter og synser og prater om følelser». Folk flest oversetter forbehold til synsing, men vi må snart innse at psykologifaget har mer å komme med enn som så. Og det er mye vi kan si at vi vet.

En annen versjon av dette innlegget er også publisert i maiutgaven av studenttidsskriftet Speilvendt.

 

serina.speilvendt@gmail.com

Fellesfaktordebatt på ville veier

Helene A. Nissen-Lie

UiO, Psykologisk Institutt

Hanne Weie Oddli

UiO, Psykologisk Institutt

Bruce E. Wampold

University of Wisconsin-Madison og Forskningsinstituttet, Modum Bad, Vikersund

Kjøblis og Ogdens faglige innspill baserer seg på en alvorlig feillesning og misforståelse av viktige empiriske studier og sentrale begreper.

Fellesfaktordebatt på ville veier

Kjøblis og Ogdens faglige innspill baserer seg på en alvorlig feillesning og misforståelse av viktige empiriske studier og sentrale begreper.

2013-05-489-01-c.jpg

TIL KORT : Kjøbli og Ogdens innlegg kommer til kort av to vesentlige grunner, skriver Nissen-Lie, Oddli og Wampold. For det første har de misforstått tallgrunnlaget, og for det andre har de en uklar forståelse av hva begrepet fellesfaktorer faktisk beskriver.

DEBATT: FELLESFAKTORER

Fellesfaktorene spiller en mindre rolle enn tidligere antatt, skrev John Kjøbli og Terje Ogden i marsutgaven av Psykologtidsskriftet.

 

Betydningen av og forholdet mellom fellesfaktorer og spesifikke teknikker i psykoterapi er en av de mest sentrale diskusjonene innenfor psykoterapiforskningen. Debatten er i dag mer opptatt av hvordan fellesfaktorer og spesifikke teknikker henger sammen, enn av å sette disse to opp mot hverandre. Denne utviklingen ønsker vi velkommen.

I sitt innlegg i marsnummeret av Psykologtidsskriftet gir Kjøbli og Ogden imidlertid et bidrag som baserer seg på en klart misforstått lesning av min (Bruce Wampolds) bok fra 2001 og artikler jeg har vært medforfatter på (som Flückiger, Del Re, Wampold og Horvath, 2012). Bidraget deres tar heller ikke inn over seg den nyanserte forståelsen av og empirien om samspillet mellom spesifikke faktorer og fellesfaktorer som dominerer dagens debatt. Dermed opprettholder bidraget deres den samme dikotomien som forfatterne ønsker livet av. Vi ser derfor behov for en opprydding.

Feil tall

For å ta tallene først. De er ikke helt enkle å forstå, men Kjøblis og Ogdens mistolkning er forbausende og graverende. De forteller at fellesfaktorer (som de sidestiller med allianse, uten å nevne andre og viktige fellesfaktorer) i tidligere metaanalyser viste seg å forklare 70 % av utfall (endring) i terapi, men at nye resultater reduserer dette til kun 7 %. De henter sine tall fra sammenlikninger mellom Wampold (2001) og nyere studier (f eks Flückiger et al., 2012).

Virkeligheten er ganske annerledes. Vi vet at psykoterapi er usedvanlig effektivt; i gjennomsnitt oppnår en pasient behandlet med psykoterapi større bedring enn ca. 80 % av ubehandlete pasienter. Når man sammenlikner de som har gått i psykoterapi med de som ikke har gått i behandling, forklarer psykoterapien likevel bare 13 % av variasjonen i utfall. Resten er ekstraterapeutiske effekter. Av utfallsvariasjonen som kan tilskrives psykoterapi (13 %), forklarer fellesfaktorer 70 %. Av den totale utfallsvariasjonen forklarer alliansen alene 7 %. Spesifikke teknikker forklarer 0–1 %. Dette kom klart frem i Wampold (2001), men er et ganske annet regnestykke enn det Kjøbli og Ogden setter opp. Selv om tallet høres lite ut, er altså 7 % av all utfallsvariasjon forklart av kvaliteten på arbeidsalliansen mellom klient og terapeut betydelig, når vi har i mente at psykoterapi forklarer 13 % av all variasjon i utfall.

Tallene og resonnementene fra min (Bruce Wampolds) 2001-bok er altså misforstått. I tillegg er konklusjonen fra de nye artiklene om allianse–utfall-forholdet basert på en feillesning. Flückiger og medarbeidere (2012) peker først på at relasjonen mellom allianse og utfall er «beskjeden » (ca 7 % av variansen i utfall kan forklares av alliansen), men at denne sammenhengen har vist seg å være robust gjennom metaanalyser utført over de siste 20 år. Her er det altså ikke skjedd de endringene fra 2001 til 2012 som Kjøbli og Ogden synes å tro.

At effekten av psykoterapi best demonstreres på fellesfaktornivået, innebærer ikke en avvisning av spesifikke prosedyrer og teknikker, slik Kjøbli og Ogden tror

I tillegg viser Flückiger et al. (2012) at alliansen er en like stabil prediktor av utfall selv når man tar i betraktning effekten av andre viktige variabler som kunne tenkes å moderere styrkeforholdet mellom allianse og utfall. For eksempel undersøkte Flückiger et al. (2012) betydningen av om man hadde brukt behandlingsmanualer skreddersydd til å behandle spesifikke psykiske vansker, om behandlingen var kognitiv atferdsterapi eller ikke, eller om forskningsdesignen var en randomisert kontrollert studie (RCT ), på forholdet mellom allianse og utfall. Overraskende nok hadde disse faktorene ingen betydning; alliansen er like sentral selv om de er tatt med i beregningen. Forskernes konklusjon er dermed motsatt av det Kjøbli og Ogden trekker ut fra deres artikkel. Fra at alliansen synes å være «mindre sentral enn tidligere antatt», viser dette studiet at alliansen egentlig er mer sentral og gjennomgripende enn man visste fra før.

Det var dermed ganske forunderlig å lese at jeg (Bruce Wampold) skulle ha gjennomgått en endringsprosess jeg selv ikke var klar over (jf. «Tidene forandrer seg, og det gjør også Wampold», Kjøbli & Ogden, s. 263). Evidensen er like klar nå som den var før: Alliansen er en moderat, men robust prediktor av utfall. Vår første innvending mot Kjøblis og Ogdens innlegg er altså at det er basert på en misforståelse av tallene i de empiriske studiene de har brukt som belegg for påstandene sine.

Fellesfaktorer er mer enn allianse

Vår neste innvending er at Kjøbli og Ogden likestiller begrepet fellesfaktorer med arbeidsallianse. Dermed utelates andre viktige faktorer som forklarer effekten av terapi på tvers av de spesifikke behandlingsmodellene. Fellesfaktorene rommer nemlig både terapeutvariabler, klientvariabler, transteoretiske endringsstrategier/ endringsprinsipper (som går på tvers av de spesifikke terapitradisjonene/-modellene) og klientens forventninger, i tillegg til relasjonen mellom terapeut og klient (inkludert arbeidsalliansen). Blant de transteoretiske endringsprinsippene har vi prosesser som fremmer håp, motivasjon, positive forventninger og korrigerende erfaringer, for å nevne noen. Dermed vil fellesfaktorene samlet selvfølgelig også forklare mer av variansen i utfall enn alliansen alene kan forklare.

Fellesfaktorer står ikke i motsetning til spesifikke teknikker

Fellesfaktorenes plass i psykoterapi – og forholdet mellom fellesfaktorer og spesifikke faktorer – er krevende å forstå. Komplekse forskningsfunn er tidvis vanskelige å sammenfatte i et noenlunde oversiktlig bilde av hvordan psykoterapi virker. Bildet kompliseres ytterligere av at fellesfaktorene også internt opererer på ulike abstraksjonsnivåer. Vi skal likevel prøve å bidra med en konseptuell avklaring.

I motsetning til hva Kjøbli og Ogden synes å tro ut fra utsagnet: «At konkrete behandlingsprosedyrer er knyttet til utfallet av intervensjoner, bryter med ideen om at fellesfaktorer alene er tilstrekkelige når psykiske helseproblemer skal avhjelpes » (s. 264), er ikke fellesfaktorer og spesifikke faktorer atskilte enheter, men henger sammen konseptuelt og empirisk. Nettopp dette ble slått fast i Wampold (2001): «Naturligvis er teknikker som er konsistent med en teoretisk forklaring av en psykisk forstyrrelse, problem eller helseplage, nødvendig innen en kontekstuell modell av psykoterapi. En terapeut kan ikke forme en terapeutisk relasjon uten å ha en godt definert prosedyre for terapeutisk handling » (s. 217). Uten spesifikke terapeutiske ingredienser er det ingen behandling, og de spesifikke ingrediensene kan ikke administreres uten fellesfaktorene.

Flere har foreslått at fellesfaktorer, som for eksempel de transteoretiske endringsprinsippene og arbeidsalliansen, opererer på annet konseptuelt nivå enn de spesifikke teknikkene og behandlingsprosedyrene (f.eks. Goldfried 2009; Hatcher, 2010). Begrepet fellesfaktorer angir det nivået der man best har klart å demonstrere effekten av nettopp terapeutiske teknikker. Begrepet arbeidsallianse handler for eksempel om hvordan terapeuten og klienten opplever at de samarbeider om blant annet valg av terapeutiske teknikker. Teknikker og fellesfaktorer henger dermed konseptuelt sammen, og står i et nødvendig forhold til hverandre. Det gir derfor ikke mening når Kjøbli og Ogden hevder at fellesfaktorer ikke er en kur for alt fordi teknikkene også har en effekt.

Er det det samme hvilken teknikk vi velger?

Kjøblis og Ogdens innlegg utfordrer psykoterapiforskningsfeltets nåværende nedtoning av effekten av spesifikke teknikker og prosedyrer. Velvillig lest er deres betimelige, om enn indirekte spørsmål: Er det det samme hvilken teknikk jeg velger?

Både klinikere og forskere kan med rette ha den oppfatningen at en spesifikk terapeutisk teknikk eller prosedyre virker, for eksempel eksponeringstrening ved angst. Det er ikke denne effekten vi diskuterer. Men vi vil advare mot påstanden om komparativ effekt, altså at en spesifikk teknikk fører til bedre effekt enn andre anerkjente intervensjoner mot angst. Effekten av eksponering kan oppnås ved bruk av forskjellige teknikker utledet av forskjellige teorier, for eksempel stolarbeid (i emosjonsfokusert terapi og gestaltterapi), overføringsarbeid (i psykodynamisk terapi), så vel som eksponeringsteknikker innenfor kognitiv atferdsterapi. Faktisk ser det ut til at alle behandlingsformer som er ment å ha terapeutisk effekt mot angst, er omtrent like effektive (f.eks Benish, Wampold & Imel, 2008). Effekten av disse teorispesifikke teknikkene kommer best til uttrykk på det nivået vi har kalt transteoretiske endringsprinsipper, for eksempel korrigerende erfaringer, tilegnelsen av ny atferd og opplevelsesmessig konfrontasjon. Slike endringsprinsipper løper på tvers av de spesifikke behandlingsformene, og kan derfor forstås som eksempler på fellesfaktorer. Hvordan endringsprinsippene til enhver tid iverksettes, hvilke spesifikke teknikker som brukes i en spesifikk behandling, og hvordan de forstås og forklares, vil selvsagt variere mellom forskjellige behandlingsformer, klienter, terapeuter og andre kontekstuelle forhold.

At effekten av psykoterapi best demonstreres på fellesfaktornivået, innebærer altså ikke en avvisning av spesifikke prosedyrer og teknikker, slik Kjøbli og Ogden tror. Poenget er at effekten av terapi ikke kommer overbevisende til uttrykk på det spesifikke teknikknivået. Snarere kan effekten av spesifikke teknikker forstås som kontekstualisert i og levendegjort på nivået med fellesfaktorer. Som nevnt over, uten spesifikke ingredienser har vi ingen behandling, men de spesifikke ingrediensene kan heller ikke administreres uavhengig av fellesfaktorene.

Kunstig skille

Forholdet mellom spesifikke faktorer og fellesfaktorer diskuteres fortsatt innenfor psykoterapiforskningsfeltet. Noen forskere vil hevde at det finnes spesifikke effekter av intervensjoner utledet av spesifikke behandlingsformer (f.eks. Beutler, Forrester, Gallagher-Thompson, Thompson & Tomlins, 2012). Et sentralt spørsmål for disse forskerne er imidlertid hvilke koblinger (matcher) mellom ulike faktorer som kan belyse effekten av psykoterapi. Mens det er lite solid empirisk støtte for at det er gunstig å matche spesifikke diagnoser med spesifikke behandlingsprosedyrer, har mer finmaskete matcher mellom andre klientkarakteristika enn kliniske diagnoser (f eks motivasjon, mestringsstil, motstand, funksjonsnivå), terapeutkarakteristika, nivå av arbeidsallianse og spesifikke terapeutiske intervensjoner, gitt mer lovende resultater (f.eks. Beutler et al., 2012). Likevel, uavhengig av om forskerne vektlegger spesifisitet eller fellesfaktorer, ser det ut til å være enighet om at det er et avhengighetsforhold og en interaksjon mellom de spesifikke prosedyrene og fellesfaktorene.

Å sette for eksempel terapeutiske teknikker og den terapeutiske relasjon opp mot hverandre er ufruktbart på grunn av den påviselige interaksjonen mellom relasjon og teknikk, og fordi direkte arbeid i relasjonen, som alliansebyggende eller alliansereparerende strategier, kan ses som en teknikk (Nissen-Lie, 2013). Et av de første studiene som så på interaksjonen mellom teknikk og relasjon, fant at systematisk desensitivisering som ble utøvd av en terapeut som ble oppfattet som varm, hadde mye bedre effekt enn når den ble utøvd av en terapeut som ble oppfattet som mer kjølig (Morris & Suckerman, 1974). Nylig fant Høglend og medarbeidere (2011) at effekten av en terapeutisk intervensjon (psykodynamisk overføringstolkning) avhenger av kvaliteten på arbeidsalliansen.

Til kort

Skillet mellom fellesfaktorer og spesifikke faktorer i psykoterapi er en kunstig dikotomi som opprettholder en misforstått enten- eller-tenkning. Vi deler Kjøbli og Ogden sitt syn her. Dessverre kommer deres innlegg til kort av to vesentlige grunner. For det første har de misforstått tallgrunnlaget, noe som leder til den feilaktige slutningen at fellesfaktorene ikke lenger gjør rede for så mye av variasjonen i utfallet som tidligere studier tydet på. For det andre hemmes diskusjonen av en uklar forståelse av hva begrepet fellesfaktorer faktisk beskriver. Om en spesifikk teknikk eller prosedyre virker eller ikke, avhenger av en rekke faktorer, for eksempel den aktuelle terapeuten og hvordan teknikkene tilpasses klienten og dennes livsbetingelser. Teknikker og fellesfaktorer er derfor ikke atskilte enheter, men tett sammenvevd både konseptuelt og empirisk.

Referanser

Benish, Wampold, B. E., Imel, (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychological Review, 28, 746–758.

Beutler, L. E., Forrester, B., Gallagher-Thompson, D., Thompson, L., & Tomlins, J. B. (2012). Common, specific, and treatment fit variables in psychotherapy outcome. Journal of Psychotherapy Integration, 22, 255–281.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10–17.

Goldfried, M. R. (2009). Searching for therapy change principles: Are we there yet? Applied and Preventive Psychology, 13, 32–34.

Hatcher, R. L. (2010). Alliance theory and measurement. In J. C. Muran, & J. P. Barber (red.), The therapeutic alliance. An evidence-based guide to practice (s. 7–28). New York: The Guilford Press.

Høglend, P, Hersoug A. G, Bøgwald, K. P, Amlo, S., Marble A., Sørbye, Ø. Røssberg, J.I.,Ulberg, R., Gabbard, G. & Crits-Christoph, P. (2011). Short and long-term effects of transference interpretation in the context of therapeutic alliance and quality of object relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(5), 697–706.

Kjøbli, J., & Ogden, T. (2013). Fellesfaktorer: ingen kur for alt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 3, 263–264.

Morris, R. J. & Suckerman, K. R. (1974). Therapist warmth as a factor in automated systematic desensitization. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 244–250.

Nissen-Lie, H. A. (in press). Teknikk eller relasjon i psykoterapi: En uhensiktsmessig dikotomi? I K. Benum, E. Axelsen & E. J. Hartmann (red.), God psykoterapi. Et integrativt perspektiv. Oslo: Pax.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. Models, methods, and findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates.

Fellesfaktorer og fagdialog

Christian Moltu

Psykologspesialist, Ph.D., Helse Førde og Førsteamanuensis II, Universitetet i Bergen

Psykoterapiforskningen har ikke noe mål om å gjøre sekken med «fellesfaktorer» stor. Målet er å fremskaffe spesifikk kunnskap om hva som virker endrende.

Fellesfaktorer og fagdialog

Psykoterapiforskningen har ikke noe mål om å gjøre sekken med «fellesfaktorer» stor. Målet er å fremskaffe spesifikk kunnskap om hva som virker endrende.

2013-05-492-01-b.jpg

TIL STEDE: SPØRSMÅLET er ikke om fellesfaktorer er nok eller ikke. Fellesfaktorer bare er der, som de ingredienser som nå en gang er til stede i psykoterapi.

Foto: Flickr / Ian Bertram

DEBATT: FELLESFAKTORER

 

John Kjøbli og Terje Ogden skal ha ros for sitt innlegg i marsutgaven av Tidsskriftet der de diskuterer fellesfaktorer og spesifikke intervensjoner i terapi. De ønsker å bryte ned det kunstige skillet mellom det som er felles i alle terapier, og det som er spesifikke strategier rettet mot et gitt klinisk problem eller en vanske. Målet er en tydeligere fagdebatt og videre utvikling av feltet. Initiativet er prisverdig, men samtidig risikerer de også å gå i sin egen felle. Når de avslutter med: «Fagfeltet må ta innover seg forskningen de siste ti årene?», tegner de opp et fagfelt som motsetter seg forskning, og de skriver videre: «Motstandere av evidensbasert kunnskap har ofte hevdet?»

Fellesfaktorer og spesifikke målorienterte intervensjoner kan ikke stå i et konkurranseforhold med hverandre, for de er ikke på samme nivå

Motstandere? Vel, både Kjøbli, Ogden og jeg vet vel at disse finnes, og at noen har overbrukt Wampolds bok (2001) som argument for å fortsette som de alltid har gjort. Men skrivestilen i deres innlegg fremmer ikke fagdialogen de ønsker seg. I fagfeltet vårt finnes minst tre måter å forholde seg til dette på: vi har en liten gruppe som avviser forskning som relevant kunnskapskilde, vi har gruppen som leser forskning kritisk og analytisk og forsøker å integrere dette i pågående praksis, og endelig har vi de som utelukkende vil knytte an til manualer og RCT -forskningens blår. Begge ytterpunktene er uheldige, mens midtgruppen vokser ved gode faglige dialoger. Jeg frykter imidlertid at noen av Kjøblis og Ogdens beskrivelser risikerer å forlenge det skismaet de ønsker å bryte ned. Diskusjonen og temaet er imidlertid viktig, og jeg ønsker gjerne å bidra med noen enkle klargjøringer.

Uheldig feil

Kjøbli og Ogdens tekst er publisert under faglig innspill, og er derfor ikke fagfellevurdert. Om den var det, ville kanskje følgende svært uheldige feil blitt luket ut:

Forfatterne skriver at ny forskning setter forståelse av fellesfaktorer i et nytt lys, og at Wampold og kolleger nå har nedjustert effektestimatet av fellesfaktorer fra 70 % til 7 % av forklart varians. Dette synes nesten for revolusjonerende til å være sant, og er det da heller ikke. Jeg skal forsøke å forklare. På et sted i boka si skriver Wampold (2001, s. 207–208) at 70 % av variansen forklares ved generelle effekter, og i den tilhørende figuren deles disse generelle effektene opp i 30 % fellesfaktorer og 40 % utenomterapeutiske faktorer (altså om pasienten får det bedre på grunn av noe ytre som skjer i livet). De 30 % fellesfaktorene oppgir Wampold å bestå av «en mengde variabler som finnes i en rekke terapier? ». Så de 70 % Kjøbli og Ogden tar utgangspunkt i, er altså en stor sekk som, i tillegg til alt som er felles i terapi, også omfatter alt som skjer i pasientens liv utenfor terapi. Den nye forskningen de refererer og henter 7 %-sammenligningen fra (Flückinger, Del Re, Wampold, Symonds & Horvath, 2012; Horvath, Del Re, Flückinger & Symonds, 2011) ser imidlertid på noe helt annet, selv om Kjøbli og Ogden feilaktig skriver at den ser på effektstørrelsen av fellesfaktorer: disse studiene ser på forklart varians av alliansen, og konkluderer med at denne er rundt 7 %. Så her sammenligner Kjøbli og Ogden et tall som omfatter to store samlesekker, med et tall som ser spesifikt på litt av innholdet i den ene sekken, og illuderer at en stor endring har skjedd. Men mer enn det: Wampold (2001) bruker hele kapittel 6 på en gjennomgang av metaanalyser som ser nettopp på alliansens effekt. Her konkluderer han med at den står for mellom 5 % og 7 % av den forklarte variansen. Så her har det altså nettopp ikke vært noen endring som setter ting i et nytt lys.

Det er leit at denne feilen kom med i Kjøbli og Ogdens innlegg, da innlegget ellers er viktig og bør åpne for en god fagdebatt i Tidsskriftet. Men skjevformidling av forskning virker fremmedgjørende for informerte lesere. Dessuten tegnes et feilaktig bilde av forskning på vidvanke, noe som kan gjøre at klinikere mister tillit til forskning som er nyttig for dem. Det er derfor hensiktsmessig med noen avklaringer for den videre debatten.

Fellesfaktorer bare er

Fellesfaktorer er, og har alltid vært, et deskriptivt konsept og ikke en aktiv strategi i psykoterapitenkningen. Det er altså de ingredienser som nå en gang er til stede i psykoterapi: den ytre rammen, at det er en terapeut og en pasient, at disse former en relasjon med et implisitt eller eksplisitt mål, at terapeuten har et faglig mandat, og så videre. Spørsmålet er ikke om fellesfaktorer er nok eller ikke; fellesfaktorer bare er.

Forskningsmessig er fellesfaktorer ren deskriptiv statistikk, og har fremkommet som et biprodukt av forskning som sammenligner ulike terapitilnærminger. I metaanalyser i denne tradisjonen ser man en stor generell effekt samtidig som man ser små forskjeller mellom de ulike etablerte retningene (se for eksempel Green & Latchford, 2012 for en gjennomgang av 40 års metaanalyser som leder frem til denne konklusjonen). Når en slik ikke har klart å dokumentere at effekten av terapi kommer av den spesifikke terapiretningen, har en plassert en stor del av effekten i den deskriptive sekkebetegnelsen «fellesfaktorer ». Dette er en mulig kortslutning: De ulike etablerte strategiene kan ha stor og tilnærmet lik effekt, men via ulike endringsprosesser. Det er heller dette som preger forskningen nå: overgangen fra det globale makrospørsmålet «Hvilke tilnærminger virker for denne overordnede problemstillingen?» til det mer spesifikke «hvordan oppstår gode endringsprosesser i den og den situasjonen, integrert i en generell anerkjent terapiform?». Å gjøre sekken med «fellesfaktorer» stor verken er eller har vært målet til psykoterapiforskningen. Målet er å fremskaffe så spesifikk kunnskap som mulig om hva som virker endrende.

I klinikken

I klinikken har nok fellesfaktorer, altså aspekter ved den omliggende rammen som skal være passivt til stede i all god terapi, sin virkning. Men de vil kun gjøre seg gjeldende som fokus når de er fraværende. En kan godt se for seg en samtale i terapeututdanning eller veiledning som fokuserer på hvordan legge til rette for at pasienten skal kunne møte opp, dersom dette er vanskelig, eller hvordan terapeuten skal strukturere sitt liv og sin praksis for å kunne tilby en trygg og stabil ramme, dersom han eller hun sliter med denne strukturen. Her blir fellesfaktorer et meningsfullt klinisk fokus fordi de ikke er til stede, og samtalene handler om hvilke grunnforutsetninger som må til for at det skal kunne bli til terapi. Det er derimot vanskeligere å se for seg at følgende utsagn faller i en veiledning av en pågående terapiprosess: «Nå ser pasienten din noe tyngre ut, depresjonen ser ut til å holdes oppe av denne vanskelige relasjonen som han forteller at han er låst i, her kunne det kanskje være lurt å fokusere mer på fellesfaktorer». Fellesfaktorer og spesifikke målorienterte intervensjoner kan ikke stå i et konkurranseforhold med hverandre, for de er ikke på samme nivå. Jeg tror ikke at Kjøbli og Ogden mener det slik. Men det er svært uheldig for fagdebatten og -utviklingen om teksten deres forstås slik av leserne, noe jeg ser en fare for slik den er formulert.

Kjøbli og Ogden skriver det ikke direkte, men jeg gjør, og antar at de er enige: «En relasjon og de ytre rammene er ikke i seg selv nok til å bevirke varig endring.» Forskningsfeltet har vært klart på dette lenge. I tillegg kommer høyspesialisert fagkunnskap om hva som skaper endring i en rekke av situasjoner, samt et overordnet språk som skaper en meningsfull helhet rundt rasjonale for, oppgaver innenfor, og målsettinger med, terapi. Manualer kan ha sine fordeler ved å gi struktur i vanskelige prosesser, men de har også sine slagsider. Kanskje det farligste er at manualene kan lede terapeuter til å tro at bare de følges, så driver de terapi. Men da fratar man dem det menneskelige og profesjonelle ansvaret for å møte ethvert øyeblikk i terapi med en tilstedeværelse basert på inntonet forståelse av hvor pasienten er i sin lidelse, og samtidig et stort faglig oppdatert repertoar av endringskunnskap og teoretiske forståelser som kan anvendes.

Forskningsblikk

Vend blikket mot forskningen, sier Kjøbli og Ogden implisitt i innlegget sitt, og jeg er enig. Samtidig viser innlegget deres at det kan være vanskelig å lese enkeltartikler i et felt preget av stor og variert kunnskapsproduksjon. Da kan det være lurere å vende seg mot oppsummeringer og håndbøker som beskriver hva som er omforent, og hva som ennå er omstridt (APA , 2012; Lambert, 2013 er gode eksempler på slike). Forskningsfronten er opptatt av endringsprinsipper i kontekst, hvordan jobbe godt med en bredde av problemstillinger, hvilken rolle teori har i det kliniske møtet, hva som kjennetegner terapeuter som klarer å bevirke endring hos pasientene. Tiden for manualenes merkevarekamp er over. Har de kommet så langt at de er oversatt til norsk, så er de grei kunnskap, men ikke tro at de alene gjør deg til en god terapeut, eller at de i seg selv er nok.

Jeg er enig med Kjøbli og Ogden, klinikere og fagfeltet som sådant burde lese mer forskning, men jeg vil tillegge: på en kritisk, analytisk og klinikknær måte.

christian.moltu@helse-forde.no

Referanser

APA. (2012). Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness. Retrieved 01.10.2012

Flückinger, C, Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D. & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A mulitlevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10–17.

Green, David & Latchford, Gary. (2012). Maximising the Benefits of Psychotherapy. A Practicebased Evidence Approach. Oxford: John Wiley & Sons, Ltd.

Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückinger, C & Symonds, D. (2011). Alliance in Individual Psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9–16.

Lambert, M. J. (red.). (2013). Handbook of psychotherapy and behavior change. Sixth edition. Hoboken, NJ: John Wiley and Sons.

Wampold, Bruce. (2001). The great psychotherapy debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Fellesfaktorene: Ingenting har endret seg

Skal vi diskutere fellesfaktorenes betydning i behandling, gjelder det å ikke blande kortene.

Fellesfaktorene: Ingenting har endret seg

Skal vi diskutere fellesfaktorenes betydning i behandling, gjelder det å ikke blande kortene.

DEBATT : FELLESFAKTORER

 

Kjøbli og Ogden påstår i Tidsskriftets marsutgave at nyere forskning viser at fellesfaktorene spiller en mye mindre rolle enn tidligere antatt, men de blander kortene når de tolker forskningen.

Mer enn allianse

Beregner en fra den rapporterte effektstørelsen på 0,80 for terapi, så vil den delen av resultatet som tilskrives selve behandlingen, være 13 prosent av den totale variansen. Klientfaktorer pluss feil og uforklarlig varians forklarer de gjenstående 87 prosentene. Av de 13 prosentene hevder Bruce Wampold i sin bok The great psychotherapy debate (2001) at 70 prosent blir forklart gjennom fellesfaktorer som inkluderer terapeuten, alliansen, forventnings- og troskapseffekter, og altså ikke bare alliansen alene, slik som Købli og Ogden foreslår.

Forvirrer

Drøftingene de gjør av alliansen, forvirrer. Nyere studier bekrefter tidligere studier: Alliansen forklarer rundt 7 prosent av den totale variansen i resultat. Hvis disse 7 prosentene blir omgjort til den delen av variansen som kan tilskrives behandlingen, vil rundt 49 prosent (7 av 13 prosent) bli forklart av alliansen. Å sammenligne tallet 7 prosent fra alliansestudier som henviser til delen av den totale variansen med Wampolds 70 prosent estimat av fellesfaktorene (totalt sett) for å forklare variansen i resultat, er å sammenlikne epler og appelsiner.

Feedback

Til slutt er det viktig å påpeke at selv om forskjeller i modeller bare er rundt 1 prosent av den totale variansen eller 8 prosent (1 av 13 prosent) av variansen av behandlingen, så er modell/teknikker likevel uløselig knyttet til alliansen. For ingen allianse kan være til stede uten at en form for behandling blir gjennomført, eller uten at det eksisterer en enighet mellom klient og terapeut om hvordan terapien skal adressere de problemstillingene klienten bringer inn?en prosess som bare kan sikres gjennom systematisk klientfeedback.

morten.anker@bufetat.no

Nasjonalt ansvar for asylbarn

Foreldre har ansvar for situasjonen de setter barna sine i. Men Norge må ta ansvar for at asylsøkende barn og unge har levd store deler av livet sitt her.

Nasjonalt ansvar for asylbarn

Foreldre har ansvar for situasjonen de setter barna sine i. Men Norge må ta ansvar for at asylsøkende barn og unge har levd store deler av livet sitt her.

DEBATT: ASYLBARN

Maren Østvold Lindheim startet i marsutgaven en debatt om asylsøkende barn og unge. Det er altfor stille fra oss psykologer om dette, skrev hun i et innlegg som statssekretær Pål K. Lønseth (Ap) svarte på i april. Debatten handler også om foreldrene – voksne mennesker som bestemmer seg for ikke å følge norske regler, skrev Lønseth.

 

Da jeg skrev innlegget om asylsøkende barn og unge, var det med utgangspunkt som mor. Jeg skrev om da jeg ikke klarte å forklare min fem år gamle datter hvorfor 544 barn som har vokst opp i Norge, nå skal tvangsreturneres til et, for dem, fremmed land.

Det faktum at det ikke er opprettet omsorgssentre for asylsøkende ungdom over 15 år, er vanskelig å forsvare

Ansvaret

Som Pål K. Lønseth skriver i april, handler politikk om mennesker, og politiske avgjørelser om menneskeskjebner. Lønseth skriver at foreldre må ta ansvar for situasjonen de setter barna sine i. Jeg er enig i at foreldre har et ansvar. Samtidig har vi som nasjon et ansvar for å ha satt barn i en situasjon der de har levd hele eller store deler av livet sitt i Norge. De er norske, snakker norsk, har nettverk og fremtidsdrømmer her.

Mot

Jeg er glad for at regjeringen har kommet med en presisering av reglene for innvilgelse av opphold på humanitært grunnlag. Samtidig vil jeg oppfordre Lønseth og regjeringen til å vise enda større politisk mot i en så vanskelig humanitær sak som denne. Sterke menneskelige hensyn tilsier at barna bør få bli. Deretter får man se hvordan man kan unngå å sette barn i lignende situasjoner i fremtiden.

Uten omsorgssentre

Lønseth skriver at språklige begreper som «enslige mindreårige asylsøkere» ikke er ment å tilsløre virkeligheten. Jeg tror heller ikke at dette er myndighetenes hensikt. Samtidig ser vi at norske og ikkenorske barn behandles forskjellig.

I Norge har barn og unge rett til omsorg. Barn som ikke kan bo hjemme, kommer i fosterhjem eller i andre boformer tilpasset barn. Det faktum at det ikke er opprettet omsorgssentre for asylsøkende ungdom over 15 år, er vanskelig å forsvare. Det samme gjelder praksisen med å sende barn og unge tilbake til europeiske land som vi vet ikke har tilstrekkelig gode omsorgsordninger (Dublin-avtalen). Jeg mener at en bevisstgjøring av språket vi velger, er viktig. For vi vet at språket vi velger, gjør noe med oss – og språket vi bruker om et fenomen, sier noe om holdningene i samfunnet. La oss derfor kalle mennesker for mennesker og barn for barn.

maren.lindheim@gmail.co

Dobbeltrolle i testfeltet

Rolf Marvin Bøe Lindgren

Daglig leder, Grendel

En politisk aktør som Norsk Psykologforening kan ikke ha ansvaret for faglig forvaltning.

Dobbeltrolle i testfeltet

En politisk aktør som Norsk Psykologforening kan ikke ha ansvaret for faglig forvaltning.

DEBATT: SERTIFISERING AV TESTER

Psykologforeningen kan ikke alene ha ansvaret for den faglige standarden på testfeltet, skrev Lindgren i mars. Psykologforeningen og Det Norske Veritas svarte i april at de bruker flere kilder når råd om testbruk skal kvalitetssikres.

 

Jeg setter pris på Det Norske Veritas (DNV) og Norsk Psykologforenings tilsvar. Dessverre er jeg ikke beroliget.

Jeg vet godt hvordan DNV håndterer sertifiseringsordninger. Jeg vet også godt hvilken rolle DNV og Psykologforeningen er ment å ha i forhold til hverandre. Men jeg tviler på at DNV forstår i hvor stor grad Psykologforeningen er en fagforening og ikke en faglig forening. At foreningen henter inn råd fra andre er ikke nok til å gjøre meg trygg. Det finnes fremdeles ingen overordnet kontroll med hvem som blir spurt om råd.

DNV har sertifiseringsordninger hvor kravet til faglighet ivaretas ved at fagutvalget består av to ingeniører. Dette er mulig i markeder hvor alle aktører er enige om at faget er teoretisk vanskelig, men uten faglige kontroverser av betydning og uten store forskjeller i anvendelse. Psykometrisk vitenskap – både i teori og praksis – er en helt annen skål. En enkelt aktør, og især en politisk aktør, kan ikke ha ansvaret for faglig forvaltning, om aktøren henter råd utenfra aldri så mye.

rolf@grendel.no

En profesjon bygger på kunnskap

Karen Eimot

Mastergradsstudenter i psykologi, Universitetet i Oslo

Madeleine Dalsklev

Mastergradsstudenter i psykologi, Universitetet i Oslo

Presidenten i Psykologforeningen svarte på innlegg, men unnlot å svare på spørsmålene vi stilte.

En profesjon bygger på kunnskap

Presidenten i Psykologforeningen svarte på innlegg, men unnlot å svare på spørsmålene vi stilte.

2013-05-496-01-b.jpg

DEBATT: PSYKOLOGTITTELEN

I desember i fjor skrev Madeleine Dalsklev og Karen Eimot at også mastere bør få kalle seg psykologer. Innlegget førte til debatt. I april skrev president Tor Levin Hofgaard i Psykologforeningen at «ikke alle som har psykologisk kunnskap, bør være psykologer.»

 

Vi merker oss at Tor Levin Hofgaard ikke svarte på de to spørsmålene vi stilte i marsutgaven. Derfor prøver vi igjen:

  • Hvorfor vil det være skadelig for pasientene at masterutdannede får ta i bruk ikke-kliniske psykologtitler innenfor sine kompetanseområder?
  • Hvordan kan det være hensiktsmessig for videreutviklingen av norsk psykologi at vi utestenges fra de internasjonale arenaene?

Diagnostiserer

Istedenfor å svare på spørsmålene vi stilte, velger Hofgaard å gi oss en innføring i forskjellen mellom kunnskap og profesjon, samt å diagnostisere masterstudiet. Det har voksesmerter, ifølge Hofgaard. Det påståtte skillet han skriver om, fremstår imidlertid som oppkonstruert, ettersom grunnlaget for enhver profesjon ligger i nettopp kunnskapen.

Organisasjonspsykolog

La oss bruke tittelen organisasjonspsykolog som et eksempel. På nettsidene til Psykologforeningen beskrives det hvordan en organisasjonspsykolog for eksempel jobber med å kartlegge kulturen i en organisasjon, med leder- og medarbeiderutvikling og med organisasjonsutvikling. Paradokset ligger her i at masterutdannede i organisasjonspsykologi allerede jobber med nettopp slike oppgaver. Med andre ord vil deres profesjon i realiteten være som organisasjonspsykologer. Organisasjonspsykologtittelen, som speiler deres kompetanse og yrke, kan de derimot ikke få. Den er forbeholdt profesjonsutdannede, som med dagens studieplan fra UiO vil gå ut med 5 studiepoeng som er spesifikt innenfor organisasjonspsykologi. En med mastergrad vil derimot kunne ha opptil 165 studiepoeng spesifikt innenfor dette. Hvordan vil det være skadelig for pasienttryggheten om den masterutdannede her fikk benytte tittelen organisasjonspsykolog?

Generalistutdanning

Hofgaard skriver at Folkehelseinstituttet mener at flere av profesjonsstudiene ikke gir studentene nok kunnskap om det de trenger å kunne. En medvirkende årsak til denne utilstrekkeligheten kan være at man tviholder på målet om å beholde profesjonsutdannelsen som en såkalt generalistutdanning. Dersom profesjonsutdannelsen skal utdanne personer til et helserettet samfunnsoppdrag som innebærer behandling og terapi, fremstår det som mest hensiktsmessig at utdannelsen i enda større grad spisses inn mot dette. Profesjonsstudiet har også utviklet seg i nettopp denne retningen. Tittelen klinisk psykolog reflekterer dermed godt den kompetansen man har fått gjennom denne graden. Dette er imidlertid ikke nødvendigvis tilfellet for alle de andre psykologtitlene som er i bruk, hvor masterutdannede kan ha høyere kompetanse.

At profesjonsstudiet skal dekke samfunnets behov, er noe som går igjen i innlegget til Hofgaard. Det legges også, som han presiserer, mye statlige ressurser i å utdanne en profesjonsstudent. Dette skyldes først og fremst at samfunnet har et stort behov for klinisk kompetanse og helsetjenester innenfor psykologi. Det er derfor lite hensiktsmessig at studenter som vet de vil jobbe som organisasjonspsykologer, eller på andre ikke-kliniske områder, velger profesjonsutdannelsen. Disse bør heller velge et bachelor- og masterløp som gir dem mulighet til å fordype seg innenfor sine interessefelt. Da vil man samtidig åpne for å gi plassene på profesjonsstudiet til dem som ønsker å jobbe klinisk. Dagens tittelpraksis impliserer dessverre at den eneste måten å bli for eksempel organisasjonspsykolog på er gjennom et studieløp som ikke nødven digvis tilbyr et eneste fag innenfor dette feltet. Det kan gjøre det vanskeligere for profesjonsstudiet å tiltrekke seg nok studenter som ønsker å jobbe med kliniske oppgaver, og dermed dekke samfunnsbehovet.

Dagens tittelpraksis impliserer dessverre at den eneste måten å bli organisasjonspsykolog på, er gjennom et studieløp som ikke nødvendigvis tilbyr et eneste fag innen dette feltet

Paradoksene

Det er et paradoks at Hofgaard mener bredde i psykologiutdannelsen er viktig, men samtidig ikke ønsker å inkludere mastergradene. Blant annet nevnes forebygging som et viktig samfunnsoppdrag, men ikke én gang refererer presidenten til for eksempel mastergraden i helsepsykologi, som legger vekt på forebygging på samfunnsnivå. I tillegg er det behov for psykologisk kompetanse på en rekke andre områder i samfunnet, hvor masterutdannede kan bidra med høy kompetanse. Mastergradene utdanner kompetente psykologer innenfor andre områder enn det kliniske, som sammen med de kliniske psykologene vil kunne fremme den psykologifaglige utviklingen og bidra til å dekke samfunnets mangfoldige behov og utfordringer.

Vårt mål er ikke å skape intern strid om «hvem som er best», men å påpeke at tittelsystemet slik det er i dag, er både ulogisk og lite hensiktsmessig. At vi bryr oss om fagets fremtid, er noe vi alle har felles. Skillet ligger i hva vi mener er best for psykologiens videre utvikling.

karen.eimot@gmail.com

Cand. clin. psychol.?

Arne Vikan

Professor

Er profesjonsstudiet fortsatt enhetlig i Norge?

Cand. clin. psychol.?

Er profesjonsstudiet fortsatt enhetlig i Norge?

DEBATT: PSYKOLOGTITTELEN

 

I Tidsskriftet har det i flere måneder pågått en debatt mellom Psykologforeningens president og masterstudenter og kolleger som helst ser at psykologene skal profileres som «kliniske psykologer ». Presidenten mener at psykologenes domene er helse i bred forstand, og at i et fremtidig helsevesen der det vil bli mer fokus på mestring, helsefremming og forebygging, vil det være galt å definere dagens psykologer som «kliniske psykologer».

Siktepunktet

Psykologutdanningen, som har en hovedrolle i å utforme psykologenes faglige profil, ser imidlertid ut til å navigere inn i framtida i større overensstemmelse med masterstudentene enn med president Hofgaard. Siktepunktet er lagt i «Nasjonal plan for profesjonsutdanning i psykologi», forfattet av Nasjonalt profesjonsråd for psykologutdanning. Profesjonsrådet består av ti medlemmer, to studenter og faglig og administrativ leder for hver av de fire utdanningsstedene. Rådet er opprettet av Universitetsog høgskolerådet for å samordne høyere utdanning og forskning innenfor psykologifaget. Det er derfor noe overraskende når Rådet innledningsvis finner det nødvendig å understreke at de enkelte institusjonene har lovfestet akademisk frihet med stort rom for å velge egen faglig profil.

Psykologutdanningen ser ut til å navigere inn i framtida i større overensstemmelse med masterstudentene enn med presidenten i Psykologforeningen

Framtiden er kommet

I «Nasjonal plan» defineres profesjonsstudiet som et klinisk studium. Dette framgår av punkt 1, hvor det heter at profesjonsstudiet skal: «.? kvalifisere studentene til å kunne stille diagnose samt å tilby psykologisk behandling». Det framgår i beskrivelsen av praksis, hvor det sies at studentene skal skaffe seg direkte klienterfaring under veiledning av spesialister i klinisk psykologi, og det framgår av rettledning for autorisasjonsvurderinger av søkere fra EU-land, hvor det hevdes som forutsetning for godkjenning av en utdannelse at det dreier seg om en klinisk pasientrettet utdanning.

Faktum er at framtida alt er kommet. Profesjonsstudiet i Trondheim har fått en markert klinisk profil etter vedtak i NTNUs styre i 2010. Studentene opptas nå direkte fra videregående og får unnagjort halvparten av innføringa i basalfagene (kognitiv-, utvikling-, sosial-, biologisk og personlighetspsykologi) sammen med 300 studenter på bachelorstudiet (det tidligere grunnfaget). Dermed kan utdypinga av basalfagene reduseres til et slags minimum og gi plass for en tredelt klinisk profilering: Et kurs i abnormalpsykologi i første semester (sammen med bachelorstudentene), et kurs i hvert av de fire første semestrene i «klinisk praktikum» og et anvendt og klinisk kurs for hvert av de fem basalfagene fra og med tredje semester. Hvert kurs utgjør en fjerdedel av undervisninga (7,5 studiepoeng) i et semester.

Klinisk vekt

«Abnormalkurset» er basert på en 554 siders pensumbok med vel 50 diagnoser fra det amerikanske DSM-systemet, og har manualen for ICD -systemet som anbefalt pensum. Det er bemerkelsesverdig hvor raskt diagnosene anvendes av studentene. Jeg har for eksempel fått henvendelser fra studenter med ønske om råd om en bror, en far eller en samboer som de har oppdaget har psykiske sykdommer som «schizoid personlighetsforstyrrelse», «psykopati» og «bipolar lidelse». «Klinisk praktikum» drives som seminarvirksomhet, og handler om studentenes selvopplevelse, livshistorie, samhandling med andre og ferdigheter i virksomheten som psykolog. «Jeg lærte», som en av studentene sa, «hvordan jeg skal sitte når jeg driver terapi ». I det andre studieåret skal studentene etter planen gjøre praktiske øvelser, som å foreta anamneseopptak av psykiatriske pasienter.

De anvendte og kliniske basalfagkursene står for internasjonalt sett nye fagområder med klinisk psykologisk fokus. Kurset «Anvendt og klinisk kognitiv psykologi » handler for eksempel om nevrokognitive aspekter av smerte, terapi, hallusinasjoner og delusjoner, «Anvendt og klinisk sosialpsykologi» om etablering av ulike forebyggende helserelaterte og atferdsmodifiserende tiltak og «Anvendt og klinisk utviklingspsykologi » om trening i å vurdere samspill mellom barn og omsorgspersoner. Det store innslaget av anvendte emner har langt på vei eliminert den teoretiske «ørkenvandringen» i første del av studiet. Det har også gitt en sanering av pensum. Opplysningene er sparsomme, men verifiserbart pensum for hvert av de tre første semestrene ligger på ca. 1500 sider. Det er noe kortere enn de 2500 sidene som er anført som norm i «Nasjonal plan», og innebærer en reduksjon i forhold til normene når det gjelder kunnskap om normalpsykologiske prosesser, vitenskapelig metodologi og relevant kunnskap fra andre fagområder. Det kan bety at det nye kliniske studiet i Trondheim bryter både med generalistmodellen og med «scientist-practitioner»-begrepet som har vært bærebjelker i etableringen av norske profesjonsstudier i psykologi. Dette er det vanskelig å se at en kommer utenom for et profesjonsstudium som, med et lån fra Arne Holte, er spesialisert mot det psykiske helsevern.

Ikke enhetlig

Problemene med det nye kliniske studiet er mange og omfatter så vel profesjonsrådets rolle og psykologenes tilbud som konkurranseforhold på arbeidsmarkedet og autorisasjonen som psykolog. Det er det ikke rom for å gå inn på her. Poenget er at det er oppstått et nytt, klinisk studium. Profesjonsstudiet er med andre ord ikke lenger enhetlig i Norge. Det styrker masterkandidatenes argumentasjon for tilgang til en psykologtittel. Når et profesjonsstudium har en generell kunnskapsbase som ikke er vesentlig ulik et masterstudium, og når de to studiene er spesialisert mot ulike utsnitt av virksomhetsområdet for psykologisk ekspertise, så framstår det som urimelig at ikke begge får tilgang til samme generelle betegnelse. Det som gjenstår, er å finne passende kvalifiseringer, som for eksempel cand. clin. psychol., cand. soc. psychol., og cand. dev. psychol.

arne.vikan@svt.ntnu.no

Ingen avvikling

Birgit Aanderaa

Konstituert visepresident, Psykologforeningen

Bjørnhild Stokvik

Utdanningssjef, Psykologforeningen

Spesialistprosjektet er en utvidelse, ikke en innsnevring av spesialistutdanningen.

Ingen avvikling

Spesialistprosjektet er en utvidelse, ikke en innsnevring av spesialistutdanningen.

2013-05-499-01-b.jpg

INGEN AVVIKLING : Forslaget til ny spesialistutdanning handler ikke om å avvikle hverken klinisk familiepsykologi eller noen av de andre fordypningsområdene, skriver Birgit Aanderaa og Bjørnhild Stokvik.

DEBATT: SPESIALISTUTDANNELSEN

«Nei til avvikling av klinisk familiepsykologi», skrev Bård Bertelsen i forrige utgave av Tidsskriftet.

 

Bård Bertelsen, spesialist i klinisk psykologi med fordypning barn og unge, og kandidat ved fordypningsprogrammet i klinisk familiepsykologi, skriver i Tidsskriftets aprilutgave om avvikling av klinisk familiepsykologi. Vi finner det nødvendig å redegjøre for de endringer som foreslås i spesialistutdanningen, og tydeliggjøre at dette ikke handler om å avvikle hverken klinisk familiepsykologi eller andre av de fordypningsområdene som ikke er foreslått videreført som egne spesialiteter i den nye strukturen.

Modernisering av spesialistutdanningen må ses i sammenheng med at arbeidsmarkedet for psykologer er i endring

Utvidelse

Aller først: Forslag til ny struktur for spesialistutdanningen for psykologer innebærer en endring fra én klinisk spesialitet med 10 fordypningsområder til seks spesialiteter. Spesialistprosjektet er en utvidelse, ikke en innsnevring av spesialistutdanningen.

Som del av de seks spesialitetene kan det velges forskjellige typer tilvalgsprogram. For eksempel kan tilvalgsprogrammet i familiepsykologi velges av flere av psykologene i spesialistutdanning enn de som i dag velger fordypningsprogrammet i klinisk familiepsykologi. Flere vil dermed kunne tilegne seg kompetanse i familiepsykologi enn i dagens ordning.

Bedre faglig påbygning og utvikling

En endring i spesialistutdanningen springer ut fra et behov for bedre faglig påbygning og utvikling enn dagens ordning gir muligheter for. Muligheten for å spesialisere seg på tilgrensende fagområder, som den nye strukturen gir, uten å måtte begynne på nytt, sparer tid og krefter. Fagområder som eldrepsykologi, habilitering, arbeidspsykologi og familiepsykologi kan få større utbredelse i den nye strukturen ved å tilbys som tilvalgsprogram i spesialistutdanningen. Man kan selvsagt uttrykke bekymring for at et tilvalgsprogram ikke vil gi samme kunnskapsomfang som de nåværende fordypningsprogrammene gir. Dette vil imidlertid kunne kompenseres ved et tilvalgsprogram II, for eksempel i eldrepsykologi, habilitering, arbeidspsykologi eller familiepsykologi, som en påbygning når man er ferdig spesialist.

Det vil også være en åpning for at familieterapi kan godkjennes som en retning i spesialiteten psykoterapi slik det foreslås i den nye strukturen. En spesialitet i psykoterapi åpner for godkjenning av ulike typer terapiutdanninger, eksempelvis psykodynamisk terapi, kognitiv terapi og familieterapi.

Modernisering

Modernisering av spesialistutdanningen må ses i sammenheng med at arbeidsmarkedet for psykologer er i endring. Samhandlingsreformen har som mål blant annet å styrke primærhelsetjenesten og forebyggende arbeid. For å legge til rette for psykologer med spesialistkompetanse i 1.-linjen vil det etableres en bredere spesialitet i allmenn- og samfunnspsykologi. Endringen i arbeidsmarkedet fører også til behov for større fleksibilitet mellom tjenestefelt. Spesialistutdanningen må reflektere denne utviklingen og ligge i forkant for å tilby kompetanse til nye tjenestefelt og nye arbeidsmarkeder for psykologer

Modernisering av spesialistutdanningen er et langsiktig prosjekt. Alle som har begynt og begynner på et av dagens fordypningsområder skal føle visshet for at de ender opp med en fullt ut anerkjent spesialitet. Gode overgangsordninger skal sikre sømløs innfasing av ny spesialiststruktur. Fremfor alt er det viktig at vi opprettholder bredden i spesialistkompetanse før vi utvider den ytterligere. Idéen om at fagområder blir avviklet, må derfor ikke få feste seg.

birgit@psykologforeningen.no

Forklaringsmonisme i den kliniske nevropsykologien?

Kåre S. Olafsen

Psykologspesialist dr.philos., Åsebråten barneog ungdomspsykiatriske klinikk, Sykehuset Østfold HF

Nevropsykolog Peter Arnesens posisjon roper på utviklingspsykologisk informert kunnskap.

Forklaringsmonisme i den kliniske nevropsykologien?

Nevropsykolog Peter Arnesens posisjon roper på utviklingspsykologisk informert kunnskap.

2013-05-500-01-b.jpg

HINDER: Forskning på ulike forklaringsnivåer kaster lys over den kompleksiteten vi kaller ADHD, skriver Kåre S. Olafsen. Å spørre om ADHD er et enhetlig fenomen og om årsaker er tilstrekkelig klargjort er derfor legitimt.

DEBATT: ADHD

Per Are Løkke et al. skrev i fjorårets desemberutgave at fagfolks sykdomsforståelse tilslører barns opplevelse av å leve med ADHD. Peter Arnesen har stilt seg kritisk til deres synspunkter (se januar og mars).

 

Diskusjonen etter Løkke, Landmark, Idås og Våpenstads innlegg i desemberutgaven av Tidsskriftet er velkommen fordi grunnlagsproblemer i praksisfeltet blir belyst, hvor særlig skottene mellom tilgrensende fagområder tydeliggjøres. Debatten har utgangspunkt i Aina Olsvolds doktoravhandling basert på intervjuer av barn med ADHD . Nevropsykolog Peter Arnesen karakteriserer synspunktene til Løkke og medforfattere som «smale», og av den grunn ikke verdig faglig publisitet og vurdering. Med dette tilkjennegir han en posisjon som roper på utviklingspsykologisk informert kunnskap.

Legitimt å spørre

Psykiske forstyrrelsers utviklingsmessige forløp viser generelt både betydningen av multifaktorielle sammenhenger og at fenomenenes stabilitet ikke er perfekt. Mange faktorer kan altså spille inn. Det er derfor legitimt å spørre om ADHD er et enhetlig fenomen, og om årsaksfaktorer og vedlikeholdende forhold er tilstrekkelig klargjort. Som når vi på bakgrunn av forskningen på gen– miljø-interaksjoner spør hvorvidt vi vet tilstrekkelig om utløsende forhold, inkludert betydningen av miljøet i svangerskapet og i den tidlige utviklingen; eller spør om det finnes potensielt modifiserende forhold i sensitive utviklingsfaser hvor også omsorgsmiljøet kan ha en rolle.

Å la én modell få en totalforklarende karakter hindrer effektivt at grunnleggende spørsmål blir stilt

Effektivt hinder

Å la én modell få en totalforklarende karakter hindrer effektivt at grunnleggende spørsmål blir stilt, i tillegg til at den normale variasjonsbredde i biologisk baserte atferdsdisposisjoner (temperament) tapes av syne. Når går for eksempel et høyt aktivitetsnivå over til å bli hyperaktivitet? Olsvolds avhandling understreker betydningen av hvilken forståelse som blir formidlet til foreldre og barn. Blir man mer urolig av å høre om variasjonsbredden i temperamentsdimensjoner enn å høre om «dysfunksjoner i hjernen»? Forskning på ulike forklaringsnivåer – fra det molekylære til det opplevelsesmessige og relasjonelle – kan kaste lys over den kompleksiteten vi kaller ADHD , og dermed bidra til å forbedre eksisterende nosologi. Det er å håpe at Arnesens synspunkt ikke er representativt for kliniske nevropsykologers tilnærming til fenomenet.

kare.sten.olafsen@so-hf.no

Et ufeilbarlig system?

Einar C. Salvesen

Psykologspesialist, Columbus Consulting

Mange kjenner seg igjen i et landskap preget av manglende rettssikkerhet, arroganse og inkompetanse. Men psykologer med erfaring fra sakkyndighetsarbeid har i liten grad latt høre fra seg.

Et ufeilbarlig system?

Mange kjenner seg igjen i et landskap preget av manglende rettssikkerhet, arroganse og inkompetanse. Men psykologer med erfaring fra sakkyndighetsarbeid har i liten grad latt høre fra seg.

2013-05-501-01-b.jpg

NIKKEDUKKE? Det er respektløst av Salvesen å fremstille norske dommere som nikkedukker som styres av sakkyndige og barnevernet, skrev Charlotte Reedtz i forrige utgave. Men kanskje er bekymringen for kvaliteten på sakkyndige psykologers utredninger og rettsapparatets bruk av disse i sine domsslutninger velbegrunnet, svarer Salvesen.

Illustrasjon: Simen August Askeland.

DEBATT: SAKKYNDIGHET I BARNEVERNSSAKER

I februar hevdet Einar C. Salvesen at sakkyndighet i barnevernssaker går på rettssikkerheten løs. I forrige utgave mente Charlotte Reedtz at hans innspill polariserer og fordummer debatten.

 

Debatten om omsorgsovertakelse og rettssikkerhet i barnevernet og domstolene er for alvorlig til at den bør føres på det plan som Charlotte Reedtz legger opp til i sitt innlegg i siste nummer av Psykologtidsskriftet. Personlig angrep på min person, forvrengninger av mine meninger og bagatellisering/ idyllisering av de faktiske forhold fører oss ingen steder hen.

Det er et demokratisk problem at de samme sakkyndige psykologene går igjen i ulike roller i ulike saker gjennom rettsapparatet

Korreksjon

La meg innledningsvis korrigere noen påstander som fremkommer i Reedtz sin artikkel. Hun omtaler min kritikk av sakkyndig arbeid utført av psykologer som et korstog mot omsorgsovertakelser. Dette fremstår som en latterliggjøring og grov forenkling av mine synspunkter. Undertegnede er selvfølgelig innforstått med at omsorgsovertakelser av barn i visse tilfeller er nødvendig. Det som er mitt hovedanliggende, er at grunnlaget/forarbeidet til et slikt alvorlig inngrep i en familie i altfor mange tilfeller er for dårlig. Jeg retter søkelyset mot sakkyndige psykologers arbeid, deres tilnærmingsmåte, grundighet og uavhengighet i forhold til oppdragsgiveren, som i de aller fleste tilfeller er barnevernet. Jeg hevder også at barnevernet har for dårlig kompetanse og metode når de går inn i familier med tiltak og derfor ender opp med å ta barna ut av familien og plassere dem i beredskapshjem/fosterhjem, fremfor å gjøre et godt arbeid inne i familiene. Det hjelper ikke at barnevernet er lenge inne i en familie før omsorgsovertakelsen finner sted, dersom tiltakene de setter inn, ikke virker, dersom de ikke greier å bygge tillit inn i familiene, og dersom relasjonsbygging og dialog ikke finner sted. Dette betyr selvfølgelig ikke at det ikke finnes mye godt barnevernfaglig arbeid.

Demokratisk problem

Jeg har tidligere tatt til orde for at det er et demokratisk problem at de samme sakkyndige psykologene går igjen i ulike roller i ulike saker gjennom rettsapparatet. Ofte ser vi de samme som har tallrike sakkyndighetsoppdrag fra barnevernet, gå igjen som fagkyndig medlem/meddommere i andre saker. Dette vil for de fleste fremstå som et åpenbart dilemma i forhold til habilitet og lojalitet. Reedtz griper ikke dette poenget. Hun prøver å fremstille det som at jeg påstår at sakkyndige har flere hatter i samme sak,hvilket selvfølgelig er en meningsløs påstand. Det er selvfølgelig ikke slik at sakkyndige rapporter er bestillingsverk i bokstavelig forstand, men det finnes en god del sakkyndige som har utredninger for barnevernet som sin viktigste inntektskilde, og det sier seg selv at dette er problematisk i forhold til rapportenes uavhengighet.

Bekymring

Reedtz påstår videre at jeg har manglende respekt for kompetanse, og at mine innspill først og fremst er et ønske «om å karakterisere andre på en svært negativ måte». Mener Reedtz virkelig at min kritikk og mitt ønske om å dele erfaringer og motforestillinger omkring disse forhold med Psykologtidsskriftets lesere kun bunner i et ønske om å karakterisere og diskreditere kollegaer og andre fagfolk? Kan det ikke være at jeg, og mange med meg, faktisk har en velbegrunnet bekymring for kvaliteten på sakkyndige utredninger fra psykologers side, samt bekymring for i hvilken grad rettsapparatet i for stor grad baserer sine domsslutninger på dårlig funderte utredninger og rapporter. Forholdet mellom sakkyndiges kompetanse og uavhengighet og måten domstolene forholder seg til disse på, er som kjent et høyst aktuelt tema på mange områder i samfunnet for øvrig. Det som for meg fremstår som skremmende i Reedtz sin fremstilling av denne virkeligheten, er at hun overhodet ikke problematiserer eller stiller seg kritisk til de utfordringer vi står overfor. Hun lener seg utelukkende på systemets ufeilbarlighet.

Tause psykologer

I løpet av den siste tiden har jeg, på grunn av mitt engasjement i dette feltet, kommet i kontakt med et utall ulike personer og grupper som har kjent denne problematikken på kroppen. Foruten familier og barn som er rammet av manglende rettsikkerhet, arroganse og inkompetanse i systemet, har jeg hatt kontakt med barnevernsarbeidere, lærere, helsearbeidere, advokater og andre fagfolk som kjenner seg vel igjen i det landskapet jeg har prøvd å beskrive. Psykologer med erfaring fra sakkyndighetsarbeid har hittil i liten grad latt høre fra seg.

columbus@online.no

Forunderlig om sakkyndighet

Bente Bjørdal

Psykologspesialist Seksjonsleder Bup Moss

Psykologtidsskriftets redaksjonelle valg kjører debatten om sakkyndighet mot stupet.

Forunderlig om sakkyndighet

Psykologtidsskriftets redaksjonelle valg kjører debatten om sakkyndighet mot stupet.

DEBATT: SAKKYNDIGHET

 

Det er med forundring jeg leser temasaken om sakkyndighet i aprilutgaven av Psykologtidsskriftet. Det har gjennom siste år bygget seg opp et tydelig behov for en grundig og konstruktiv debatt knyttet til sakkyndighet. Da tenker jeg både på terrorrettssak våren 2012 og NOU 2012:5, hvor foreldres rettigheter er foreslått nedtonet i forhold til barnets. I denne sammenheng mener jeg at tidsskriftet har et særlig ansvar og en helt sentral betydning for hvordan debatten utvikler seg og håndteres. At redaksjonen velger et grep hvor de tar utgangspunkt i en enkeltsak, et grep som etter min mening kjører debatten mot stupet i første sving, er urovekkende.

Jeg kan heller ikke se at denne typen «Se og Hør»-tilnærming hører hjemme i et fagtidsskrift: spørsmål om honorar, tidsbruk, tilhørighet i hvilken fagforening og enkeltuttalelser er etter min mening ikke sentralt for å høyne kvaliteten i faget. Det etiske aspektet er i høyeste grad relevant, men å la perifere fagpersoner i dette feltet komme til orde i form av et korstog mot en enkelt sakkyndig, i en enkeltsak hvor de virker å ha sine mer «personlige» motiver for å kjøre debatten, kan aldri bli bra!

Jeg vil oppfordre redaksjonen til å forsøke å få debatten opp av grøfta og å bidra til at det åpner seg en diskurs med tilstrekkelig bredde og dybde slik at både etiske og faglige sider ved sakkyndighet utvikles og forbedres.

bbjoerda@online.no

Til toppen av artikkelen