Logo: Tidsskrift for norsk psykologforening

DebattKommentar

PDF-versjon av artikkel Del
Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 52, nummer 6, 2015, side 514-527 Relaterte saker

Debatt og kommentar

Kjønn i bevegelse

Tekst Esben Esther Pirelli Benestad

lege, familieterapeut IAP, spesialist i klinisk sexologi NACS, professor i sexologi, Universitetet i Agder

Rikke Pristed

autoriseret psykolog og specialist i sexologisk rådgivning (NACS), universitetslektor Universitetet i Agder

Tokjønnsmodellen står for fall. Terapeuter bør bruke pronomenet «hen» og andre positivt ladede ord og begreper i møte med personer som verken kjenner seg som han eller hun.

Kjønn i bevegelse

Tokjønnsmodellen står for fall. Terapeuter bør bruke pronomenet «hen» og andre positivt ladede ord og begreper i møte med personer som verken kjenner seg som han eller hun.

2015-06-15-b.jpg

Illustrasjon Åshild Irgens

Tall fra Storbritannia viser at flere og flere personer opplever seg som «transgender». Nær 1  % av befolkningen har utfordringer knyttet til kjønnsinkongruens (GIRES, 2006). Tallene i Norge er formodentlig tilsvarende.

Flere barn vokser opp og avviser den kroppen de ser og kjenner når de speiler seg, særlig gjelder dette ved begynnende pubertet når det vi kan kalle «majoritetskroppene» (jente- og guttekropper), skiller lag. Mange skjuler tankene de får om seg selv, og lengsler om for eksempel kroppslig justering. Med unntak av noen barn som med stor gjennomslagskraft fremmer kjønnsuttrykk som ikke samsvarer med kjønnet de ble tildelt ved fødselen, er det svært mange som bruker år på å nå fram til en indre enighet med seg selv. Mange spør seg: «Hvem er jeg, egentlig?»

Uavhengig av hvilket kjønn du ble tillagt ved fødselen, kan du føle deg som kvinne, mann, kjønnsinkongruent, intersex, både kvinne og mann, et tredje kjønn eller ikke som kjønn i det hele tatt. Ikke noe av dette er å betrakte som feil eller sykelig (Coleman et al., 2011).

Kjønnsinkongruente opplever at mange terapeuter reagerer uhensiktsmessig når de som klienter presenterer seg som «hen»

Kjønn er i bevegelse. Det forstyrrer, utfordrer og krever ord og begreper som på en positiv og terapeutisk måte kan bekrefte også de kjønnsuvanlige. Skal vi oppnå allianse med personer som verken opplever seg som kvinne eller mann, trenger vi ikke bare ett, men flere nye pronomen.

Paradigmeskifte

Flere tegn i tiden viser hvordan kjønn er i bevegelse, både i Norge og i verden. I 2014 og 2015 har vi sett en rekke endringer som bekrefter at vi befinner oss i det vi anser som et paradigmeskifte i synet på kjønn, kjønnsmangfold og tilhørende rettigheter, både på det juridiske og det behandlingsmessige området.

Høsten 2014 viste TV2 kjønnsmangfold i dokumentarserien «Født i feil kropp». Serien ga et bilde av hvordan barn med uvanlig kjønnsoppfatning og uvanlige kjønnsuttrykk tas imot i familie, nærmiljø og behandlingsapparat. Selv om serien for det meste beveget seg innenfor det vi kan kalle «tokjønnsmodellen», bar den også bud om flere og alternative oppfatninger.

I Danmark ble det fra og med 1. september 2014 mulig å endre juridisk kjønn på grunnlag av egenerklæring. I september slo Likestillings- og diskrimineringsombudet fast at Helse- og omsorgsdepartementet har handlet i strid med lov om diskriminering ved å nekte en person å endre sitt juridiske kjønn. Nepal, India, Bangladesh, Pakistan, Australia, New Zealand, Tyskland og Danmark har formalisert en tredje kjønnsmulighet. Malta kom i 2015 med en svært liberal lov om kjønnsuttrykk og rettigheter. Til sammen har nær 25 prosent av verdens befolkning per april 2015 anledning til formelt å endre kjønn, ikke bare til kvinne eller mann, men også til et tredje kjønnsalternativ.

2015-06-16-c.jpg

En ekspertgruppe som ble opprettet av Regjeringen ved Helsedirektoratet, leverte 10. april 2015 en omfattende rapport som belyser rettigheter og ønsker både når det gjelder juridisk kjønn og helsetilbudet til hele denne heterogene gruppen av kjønn og kjønnsuttrykk (Paulsrud et al., 2015). Rapporten påviser og bekrefter tilkortkommenheter både hva angår juridiske rettigheter og helsetilbud. For å bøte på dette foreslås det at vi også i Norge innfører selvbestemt juridisk kjønn uten krav til kropp eller diagnose, og at helsevesenet utvikler behandlingstilbud etter laveste effektive omsorgsnivå (LEON).

I 2011 publiserte World Professional Association for Transgender Health (WPATH) nye «Standards of Care (SOC) for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7» (Coleman et al., 2011). I SOC er man tydelig på at det foreligger flere kjønnsalternativer enn to, og like klar på at de alternativene som er kommet til, ikke skal sykeliggjøres.

Det foreligger omfattende faglig forståelse for at kjønnsinkongruens er uttrykk for uvanlige, men ikke patologiske nevrobiologiske variasjoner (Coleman et al., 2011; De Block, 2013; GIRES, 2006). Biologisk forskning finner at noe av denne nevrobiologien plasserer kjønnsinkongruentes hjerner i feltet mellom vanlige kvinner og menn (Rametti & al., 2011a, 2011b). Det bekrefter manges opplevelse av verken å være kvinne eller mann, men noe tredje. I arbeidet med ICD-11 er det enighet om å endre navnet på kategoriseringene innenfor transgender-spekteret til «kjønnsinkongruens», og ta disse fenomenene ut av kapitlet om mentale forstyrrelser (Drescher, Cohen-Kettenis, & Winter, 2012).

Terapeuter kan ikke sitte med hendene i fanget og la nye innsikter om den menneskelige tilstand gå hus forbi

I juli i fjor meldte Aftenposten at «hen» tas med i neste opplag av Svenska Adakademiens ordliste over det svenske språket. Det norske Språkrådet skrev under «aktuelt» på sine nettsider: «Eit nytt ord, «hen», er på veg inn i norsk.» Språkrådet gir noen eksempler på bruken, blant annet «hen Esben Esther» og de fortsetter: «Generelt meiner me at me skal ta omsyn til dei me snakkar/skriv med eller om.»

Ikke nok terapeutisk kompetanse

I det øyeblikket en uvanlig kjønnet klient trår inn i terapirommet, har vedkommende gjennom mange år vært i samspill både med seg selv, sine nære relasjoner og samfunnet for øvrig. Om og om igjen har man i regelen blitt minnet om hva man burde være og burde føle, basert på kjønnsorganenes utseende, uten at dette har forandret selvoppfatningen. Snarere kan det virke retraumatiserende for dem hvis historie er smertefull og preget av år med skam og hemmeligholdelse, dersom terapeuter opprettholder forventningen om at de skal føle seg kjønnskongruente. Å holde tilbake ønsker, lengsler og behov over år – som vi ser hos så mange i denne gruppen – etterlater spor som kan betegnes som «tilbakeholdstraumer» (Almås & Benestad, 2004a, 2004b). Slike opplevelser gjør møtet med en fagperson ekstra sårbart.

Kjønnsinkongruente opplever at mange terapeuter reagerer uhensiktsmessig når de som klienter presenterer seg som «hen», eller på annen måte beskriver seg som annerledes kjønnet (Barrow, 2008; Koetting, 2008). I vår praksis møter vi mange som har hatt nettopp slike negative erfaringer. De forteller at det nesten umiddelbart oppstår en form for avstand, at terapeuten virker brydd og helst snakker om noe annet enn det som ligger i deres «bestilling». Mange sier at behandleren var både smilende og vennlig og kunne si slikt som at «dette kan vi sikkert hjelpe deg med», uten samtidig å formidle verken hensyntaken, anerkjennelse eller gjenkjennelse. «Gentle violence» er et godt samlebegrep for dette siste fenomenet (Moon, 2011). Noen klienter opplever regelrett avvisning og/eller krenkende bemerkninger fra terapeuters side.

Det er grunn til å tro at Norge ikke har nok terapeuter med kompetanse når det gjelder kjønnsinkongruens. Rapporten «Alskens folk» bekrefter at transpersoner (eldre samlebegrep for det som nå kalles kjønnsinkongruente) skårer enda dårligere på helseparametere enn andre LHB-personer (Van der Ros, 2013). Informantenes erfaringer med det norske helsevesenet bekrefter mangel på kompetanse både hos psykologer og leger. Samtidig forteller mange at de har blitt møtt med velvilje og fått henvisning til behandlere med kompetanse i kjønnsinkongruens (Van der Ros, 2013). Alt i alt bekrefter imidlertid «Alskens folk» den samme svikten som nå også stadfestes i rapporten fra Paulsrud og medarbeidere.

Nye ord

Det ligger en stor anerkjennelse for kjønnsinkongruente i at behandleren har et omfattende og adekvat ordforråd. Kjønnsinkongruente trenger positiv bekreftelse på det de opplever i og om seg selv. Det er nyttig å spørre klienten: «Hvem føler du at du er?», også når det gjelder kjønn. Vi må forholde oss til flere kjønnsalternativer, dersom vi skal komme i allianse med og bli til nytte for denne gruppen av klienter. Vi trenger nye ord for at de som vokser opp, skal finne gjenkjennelse, anerkjennelse og bekreftelse. Ordene blir enkle nøkler til klienters fortrolighet. Uten fortrolighet er det lite å hente.

Svaret på spørsmålet «Hvem er jeg?» er rimeligvis å finne i hver enkelt. Som gode terapeuter kan vi i samarbeid med våre klienter komme fram til et positivt svar. Når terapeuter tilbyr andre begreper som kan være mer dekkende for klientens opplevelse av eget kjønn, kan pronomen som hen eller ze være aktuelle i tillegg til hun og han. Leslie Feinberg har introdusert pronomenet ze for dem som avviser kjønn (Feinberg, 1996), mens det kjønnsmangfoldige pronomenet hir ble bragt på banen av Tracey O’Keefe (O’Keefe & Fox, 1999). Hir ble utgangspunktet for hen, som brukes i Norge og er formalisert i Sverige.

2015-06-17-c.jpg

Vi beskriver pronomenet hen som kjønnsmangfoldig, ikke kjønnsnøytralt, fordi vi mener den rådende tokjønnsmodellen i språk og samfunn må utfordres. Bruken av begrepet «kjønnsnøytralt» bekrefter i stedet tokjønnsmodellen ved at hen kan brukes om alle på linje med man. Som nevnt søker svært mange mennesker i flere land til tredje-kjønns alternativer. De som forkaster kjønn, ser heller ikke hen som noe alternativ. De foretrekker at pronomen utelates helt, eller at man bruker ze eller n. For vår del har vi både i terapeutiske og andre sammenhenger hatt stort utbytte av å anvende positivt konnoterte ord som transtalent og transbegavelse.

Behandleren skal ikke bestemme svaret, men gi alternativer for klienten å velge i. Metabudskapet er: «Du bestemmer selv, det ene er like bra som det andre!». I denne atmosfæren går det an å drøfte, smake på og prøve ut alternativene til en finner det beste. Ikke alle klienter har svar på rede hånd hva angår andre valg enn de to vanligste, men kan svare noe i retning av at: «Dette var nytt for meg. Det må jeg tenke over.» Andre avviser flere alternativer. En ikke uvanlig respons er at klienten kommer tilbake til ny time og forteller at dette hen, dette med begavelse og talent, har gitt vedkommende en ny og hittil usett mulighet. Denne muligheten kan bli en god plattform for videre kjønnsbekreftelse.

Fordelen mange ser ved et tredje alternativ, er at de med ett ikke lenger har noe å skjule. De føler at de kan stå for akkurat det de er. Innenfor tokjønnsmodellen har de etter beste evne og mulighet tilnærmet seg et kjønnsuttrykk som har stått som det eneste alternativet til det kjønnet de ble tildelt ved fødselen. I det tredje kjønnsalternativet må en ikke tilnærme seg noe som helst, fordi begrepet kan ta opp i seg hvilket som helst ønsket element fra de to vanlige kjønnene.

Henger etter

Kjønn er utvilsomt i bevegelse. En friskmelding har funnet sted ved at det som tidligere ble betraktet som sykdom, er blitt et uttrykk for identitet. Ikke desto mindre består flere grunnleggende utfordringer før vi kan si oss på høyde med det som skjer omkring oss på dette feltet. Kulturene og systemene henger ennå etter. Det gjelder Språkrådet, som hittil bare har snakket om utvidelser i utvalget av pronomen. Snakk er ikke nok, ordene må formaliseres og finne veien til folks lepper før de uvanlig kjønnete skal kunne føle seg velkomne.

Terapeuter, som forventes både av seg selv og av sine klienter å være komfortable med alt menneskelig, kan ikke sitte med hendene i fanget og la nye innsikter om den menneskelige tilstand gå hus forbi. Når kunnskap fra rapporten «Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn, Utredning av vilka?r for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori» skal implementeres etter LEON-prinsippet, kan ingen verken i første eller annen linje av helsevesenet toe sine hender og tro at det finnes noen «eksperter» et sted som tar vare på den voksende gruppen av kjønnsinkongruente og andre annerledes kjønnete.

Ord er speil for den enkelte. De skaper gjenkjennelse, de opplyser, utvider og definerer. De er mulige verktøy i terapeuters hender. Ennå er det flere følelser og flere gryende og etablerte selvoppfatninger enn det finnes velspeilende ord i det menneskelige univers. Terapeuter representerer atkomster til dette universet. Atkomster mange søker i nød, smerte og i jakten på seg selv og på en friskmeldt plass på jorden. I erkjennelsen av at alt menneskelig ennå ikke er kjent, ennå ikke har ord og begreper, er det nyttig og terapeutisk hensiktsmessig å skaffe seg innsikt i de ordene som subkulturene selv utvikler (Almås & Benestad, 2001). Et forråd av ord som for eksempel hen, begavelse og talent, og ikke minst forståelse for inspirasjonen til disse ordene, kan være avgjørende for at klienter føler at de er kommet til rett sted og ikke nok en gang til feil klode. Det legger grunnlag for ekte terapeutiske allianser og gode terapeutiske forløp.

Referanser

Almås, E., & Benestad, E. E. P. (2001). Expired and inspired concepts of sexuality. European Journal of Sexual Health, 11(39), 11–18.

Almås, E., & Benestad, E. E. P. (2004a). Behandling av seksuelle problemer hos personer som har opplevd seksuelle traumer. Del 2. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 41(3), 188–194.

Almås, E., & Benestad, E. E. P. (2004b). Seksuelle problemer hos personer som har opplevd seksuelle traumer. Del 1. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 1(1), 2–9.

Barrow, K. L. (2008). Achieving optimal gender identity integration for transgender female-to-male adult patients: an unconventional psychoanalytic guide for treatment. (Del av doktorgrad i psykologi ved Wright Institute Graduate School of Psychology).

Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-Kettenis, P., DeCuypere, G., Feldman, J., . . . Zucker, K. (2011). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. International Journal of Transgenderism, 13(4), 165–232.

De Block, A. (2013). Pathologizing Sexual Deviance: A History. Journal of sex research, 50(3–4), 276–298.

Drescher, J., Cohen-Kettenis, P., & Winter, S. (2012). Minding the Body: Situating Gender Identity Diagnoses in the ICD-11. International Review of Psychiatry, 24(6), 568–577.

Feinberg, L. (1996). Transgender Warriors: Making History from Joan of Arc to Dennis Rodman. Beacon Press.

Gender Identity Research and Education Society (GIRES), Besser, M., Carr, S., Cohen-Kettenis, P. T., Connolly, P., De Sutter, P., . . . Wylie. K. (2006). Atypical Gender Development – A Review. International Journal of Transgenderism, 9(1), 29–44.

Koetting, M. E. (2008). Beginning Practice with Preoperative Male-to-Female Transgender Clients. Journal of Gay & Lesbian Social Services, 16(2), 99–104.

Moon, L. (2011). The Gentle Violence of Therapists: Misrecognition and Dis-location of the Other. Psychotherapy and Politics International, 9(3), 194–205.

O’Keefe, T., & Fox, K. (1999). Sex, Gender and Sexuality: 21st Century Transformations. London: Extraordinary People Press.

Paulsrud, K., Arver, S., Haraldsen, I., Aarre, T., Aanerød, L. M. T., Offerdal, A., . . . Halvorsrud, L. (2015). Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn, Utredning av vilka?r for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori. Oslo: Helsedirektoratet.

Rametti, G., Carrillo, B., Gómez-Gil, E., Junque, C., Zubiarre-Elorza, L., Segovia, S., . . . Guillamon, A. (2011). The microstructure of white matter in male to female transsexuals before cross-sex hormonal treatment. A DTI study. Journal of psychiatric research45(7), 949–954.

Van der Ros, J. (2013). Alskens Folk – Levekår, livssituasjon og livskvalitet for personer med kjønnsidentitets problematikk. Hamar: Likestillingssenteret.

MBT og andre merkevarer

Karsten Hytten

Avdeling for forskning og fagutvikling. Klinikk for psykisk helse, Oslo Universitetssykehus, Aker

Vår artikkel om mangfoldet av psykoterapeutiske skoler er ikke noe «angrep» på mentaliseringsbasert terapi. Det vi utfordrer, er merkevarebyggingen og noen av dens årsaker og konsekvenser.

MBT og andre merkevarer

Vår artikkel om mangfoldet av psykoterapeutiske skoler er ikke noe «angrep» på mentaliseringsbasert terapi. Det vi utfordrer, er merkevarebyggingen og noen av dens årsaker og konsekvenser.

MENTALISERINGSBASERT TERAPI

Under tittelen «Merkelig angrep på mentaliseringsbasert terapi» kommenterer Sigmund Karterud og Finn Skårderud (K/S) vår artikkel om mangfoldet av psykoterapeutiske skoler i aprilnummeret av Psykologtidsskriftet. Kommentaren handler utelukkende om vår såkalte «uthengning» av MBT. Dette er skuffende, men ikke uventet, ettersom vi eksplisitt beskriver markedsføringen av MBT som det mest iøynefallende norske eksemplet på en problematisk relasjon mellom fag og forretning. K/S forsøker å marginalisere og latterliggjøre resonnementene omkring tre-bokstav-syken ved bruk av begreper som forbrytelser, skurker og helter. Diskusjonen om konsekvensene av merkevarebyggingen pågår imidlertid blant behandlere og forskere verden over. Når det likevel skrives relativt lite om temaet, er nok en av grunnene at det er lett å tråkke på ømme tær i denne debatten.

Med referanse til amerikanske forhold hevder vi at hvis det skal bli noen økonomisk gevinst av å etablere en ny psykoterapiretning, må det skapes en bevegelse knyttet til retningen. Kollegene må strømme til, kjøpe bøker og gå på kurs. I sitatet fra forordet til Karterud/Skårderud i boka til Bateman og Fonagy ( «i skrivende stund er vi vitner til en terapeutisk og teoretisk bevegelse i dens fødselsfase, eller kanskje dens tidlige barndom») markerer forfatterne at de ikke har reflektert over denne egenskapen ved bevegelsen. De er uten videre enige i at de har arbeidet intenst for å skape en MBT-bevegelse. Vi synes fortsatt at sitatet og dette intense arbeidet uttrykker en ambisjon om å lansere noe epokegjørende nytt. Derfor er det påfallende at de unnlater å kommentere vårt spørsmål om begrepet mentalisering overhodet beskriver noe som ikke er beskrevet før. Mye tyder på at innholdet i begrepet er gammelt.

Tankekors

Når det gjelder påstanden om høye kursavgifter, opplyser K/S at utdanningen skjer i regi av Institutt for Mentalisering, som er en ideell stiftelse. De forteller imidlertid ikke at denne stiftelsen ble registrert først den 9. januar 2015. Fra 2009 til 2015 ble kursene gitt i privatøkonomisk regi av K/S. Da det såkalte «Operakurset» ble lansert, betalte deltakerne 19 000 kroner for åtte kursdager. I dag er beløpet justert opp til 19 900 kroner. Med 24 deltakere innebærer dette at man hver dag kan bruke rundt 50 000 kroner til undervisningshonorarer når utgifter til normal lunsj og normale lokaler er trukket fra. Det er for øvrig et tankekors at sykehusene (for eksempel OUS, den tidligere arbeidsgiveren til K/S) og andre deler av helsevesenet får økte utgifter som følge av privatiseringen av videreutdanningen, ettersom de ofte betaler deltakernes kursavgifter.

Da MBT-skolen ble etablert i 2009, ble vi invitert til stor lansering i Operafoajeen. I en mail-utveksling skrev en av oss (Erik Falkum) at han syntes kunnskapsgrunnlaget for behandlingen var for dårlig, og at K/S burde ventet med å etablere organisert utdanning til resultatet av flere undersøkelser forelå. Karterud svarte da at han syntes evidensen var god nok. På dette tidspunktet forelå kun Bateman & Fonagys egen studie av behandlingen. Som forsker vet Karterud selvsagt at NICE og tilsvarende institusjoner krever flere uavhengige undersøkelser og gjerne metaanalyser med positivt resultat før det kan sies å foreligge et godt kunnskapsgrunnlag for en behandling. Grunnen til dette er at resultatene av enkeltundersøkelser kan være uttrykk for ulike typer bias, et tema vi behandler mer generelt i vår artikkel. Entusiasmen og ønsket om å oppnå et bestemt resultat kan påvirke behandlerens atferd i terapirommet, registreringen av symptomtrykk og funksjon og en rekke andre forhold. Det er påfallende at psykiatriprofessoren valgte å se bort fra bias-problematikken i forbindelse med etableringen av MBT-skolen. Cochrane-basen, som jevnlig oppsummerer dokumentasjonen for effekt av ulike behandlinger, beskriver for øvrig fortsatt evidensgrunnlaget for både MBT og retningens konkurrenter som moderat eller lavt.

Dette gjelder MBT som borderline-behandling. Når det gjelder behandlingens potensial ved andre lidelser, som spiseforstyrrelser, ruslidelser etc., foreligger det oss bekjent ikke resultater av systematiske undersøkelser overhodet. Grunnlaget for markedsføring er med andre ord enda svakere ved disse andre tilstandene. Det forhindrer imidlertid selvsagt ikke at MBT kan vurderes som relevant på klinisk grunnlag. Både MBT og liknende alternativer er interessante tilnærminger som bør studeres med forskningsmetodikk også ved noen av disse lidelsene.

Fiktive skiller

K/S vurderer vår artikkel som et «angrep på mentaliseringsbasert behandling». Det er feil. Det vi utfordrer, er merkevarebyggingen og noen av dens årsaker og konsekvenser. Merkevarene skaper fiktive skiller og reiser språklige og andre murer mellom retninger som har mye til felles og som kunne ha nytte av å snakke mer sammen enn de gjør.

Avslutningsvis beskriver K/S hvordan utviklingen av MBT har vært preget av «usedvanlig åpenhet», og vi tviler ikke på at diskusjonene blant deltakerne i MBT-bevegelsen har vært fine. Men denne interne åpenheten har begrenset relevans i vår sammenheng. Det sentrale er åpenheten og viljen til dialog og samhandling mellom retninger som konkurrerer. Vi tror psykoterapifeltet vil profittere stort på at konkurransen og dens ulike årsaker fortrenges til fordel for ønsket om å lære av hverandre. Hvis K/S klarer å legge til side enten-eller-tenkningen (jf. skurker og helter i første avsnitt), som de har brukt år av sitt liv på å få sine pasienter til å forlate, kan de bli verdifulle partnere i denne dialogen.

Hvor står NPM-debatten nå?

Vi trenger en balanse mellom fag og byråkrati, og en modig og reell dialog rundt uenigheter og vanskelige prioriteringer.

Hvor står NPM-debatten nå?

Vi trenger en balanse mellom fag og byråkrati, og en modig og reell dialog rundt uenigheter og vanskelige prioriteringer.

2015-06-18-b.jpg

Faksimile av Bent Høies debattinnlegg i aprilutgaven av Psykologtidsskriftet.

NEW PUBLIC MANAGEMENT

Debatten om målstyring, eller New Public Management, går på tvers av flere profesjoner, og det er svært gledelig at Psykologtidsskriftet nå reiser den innenfor psykisk helsevern. Det er også svært positivt at helseministeren engasjerer seg i debatten. Det er nettopp i dialog mellom politikere, ledere og fagfolk vi kan finne nye og bedre løsninger. Selv har jeg bidratt til debatten gjennom to innlegg i Klassekampen og en paneldebatt, der jeg i ganske klare ordelag har kritisert dagens styringsregime. Slik jeg oppfatter debatten, er det likevel mye vi er enige om:

  • Vi ønsker å tilby best mulig kvalitet i psykisk helsetjenester.
  • Vi ønsker å få mest mulig ut av fellesskapets ressurser.
  • Vi ønsker å sikre pasientenes rettigheter i møte med offentlig helsevern.
  • Vi ønsker gode ledere som er i stand til å prioritere og å legge til rette for best mulig profesjonsutøvelse.
  • Vi erkjenner at god ledelse forutsetter rutiner for å måle innsats og ressursbruk.

Skal debatten komme videre, må man imidlertid forholde seg til hva vi NPM-motstandere faktisk sier. Påstander fra henholdsvis Heidi Tessand, Jan Fredrik Andresen, Andreas Høstmælingen og Bent Høie om at vi som kritiserer NPM, er sutrete, ikke opptatt av kvalitet, effektivitet eller økonomi, eller at vi ikke ønsker innsyn i egen praksis, bringer ikke debatten videre.

Reell uenighet

Det er nemlig nok av reell uenighet å ta tak i. Men så langt synes det vanskelig å trenge igjennom med substansiell kritikk. Høies beskrivelse av NPM som en drage som ikke finnes, og vage visjoner om samhandling og kontinuerlig forbedring, tyder på en betydelig vilje til ikke å ta imot råd fra de som kjenner systemene på kroppen. Jeg vil derfor forsøke å klargjøre hva kritikken går ut på, og hvor jeg tror vi faktisk er uenige:

  • Dagens omfattende målstyring og rapporteringsregime – kall det NPM eller hva du vil – eksisterer og krever mye tid og ressurser, som nødvendigvis må gå på bekostning av faglig arbeid og behandling.
  • Rapporteringsmålene er i svært liten grad i stand til å måle reell kvalitet og effektivitet, men fokuserer i stedet på ting som enkelt lar seg måle.
  • Fordi både finansiering og ledelsens prioriteringer styres av disse målene, perverteres insentivstrukturen.

De fleste ønsker ikke å jukse – eller ty til «kreativ bokføring» for å kjøpe en ny kaffemaskin til enheten man jobber ved. Men mange arbeidssteder opplever at kapasiteten presses, noen steder er avhengige av å vinne anbud, eller de sliter med å oppfylle enkelte måltall. I slike situasjoner tvinges mellomledere til å presse fagfolkene til å prioritere på en slik måte at man oppfyller styringsmålene, selv om det går på tvers av faglige vurderinger. Det fører til behandlingsanbefalinger basert på hvilke tiltak som utløser dyrest takst, kortere timer for å få plass til flere pasienter og mindre langvarig og mer lavfrekvent behandling enn hva som gir effekt. Dette hindrer fristbrudd og gir gode produksjonstall.

Noe av det mest ubehagelig å erkjenne for meg og mine likesinnede er at dette også påvirker oss fagfolk. Vi internaliserer de innebygde styringsmålene. Det gjør noe med både synet på pasientene og oss selv. Vi objektiverer og distanserer oss fra pasientene: At det første jeg tenker når en pasient med store tillitsproblemer ber om hjelp utenom oppsatt tid, er «yes, der fikk jeg en ekstra produksjon i dag», heller enn «yes, nå er vi i gang». At jeg oppsummerer graden av ukas suksess med antall konsultasjoner uavhengig av innhold. Når jeg som arbeidstaker blir vurdert ut fra produksjonstall og turnover, ikke reell kvalitet, påvirker det mitt fokus. Jeg blir mer selvopptatt og mindre engasjert i pasienten. De «vanskelige» pasientene lager problemer for min måloppnåelse, og jeg blir fristet til å omtale dem som «umotiverte» eller «behandlingsresistente». Dette er holdninger som åpenbart ikke fremmer kvalitet og brukermedvirkning.

Resultatet er at byråkratiske behov for kontroll, forutsigbarhet og økonomistyring hele tiden ender med å trumfe faglige vurderinger. Det fører til løgnaktighet i systemet, tilslører de faktiske prioriteringene vi gjør, og presser ansvaret for disse nedover på den enkelte behandler, mens øverste politiske ledelse har ryggen fri til å love «flere og bedre» helsetjenester til alle.

Den riktige balansen

Vi kan vel alle være enige om at vi trenger bedre styringsmål for å vri incentivene i riktig retning, men vi må samtidig være ærlige nok til å innrømme at det er ekstremt vanskelig å måle kvalitet innenfor en rimelig økonomisk ramme. Mål må holdes på en armlengdes avstand. Talsmennene for dagens stadig mer omfattende rapporterings- og styringssystem målbærer en hybris på vegne av den fremvoksende BI-utdannede ledelsesprofesjonen, som jeg tror vi om få år vil riste oppgitt på hodet av. Mye tyder på at situasjonen kommer til å bli verre før den blir bedre, gjennom ytterligere kontroll og strømlinjeføring. Det skjer på tross av at Skottland, New Zealand og nå også Danmark snur. Den norske overlegeforeningen vil avskaffe helseforetakene, og snart vil forslag om det samme fremmes i Stortinget. Vi må finne en balanse mellom fag og byråkrati. Fagfolk må sikres profesjonell autonomi til å utøve sitt virke i tråd med den beste kunnskapen. Vi må ha rammer som oppmuntrer til modig dialog om vanskelige prioriteringer, og byråkratiske rutiner som bidrar til at prioriteringer og ressursbruk er i tråd med demokratiske politiske føringer. I dag er balansen i ferd med å tippes i favør av et byråkrati som ikke fremmer «pasientens helsevesen», som tilslører reelle prioriteringer, og som undergraver helsevesenets viktigste ressurs – nemlig fagfolkenes kompetanse og engasjement.

Forstavelsen «Nevro-»: Pseudoempiri og ideologi?

Jan Smedslund

Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo

Forstavelsen «nevro-» har først og fremst en ideologisk funksjon.

Forstavelsen «Nevro-»: Pseudoempiri og ideologi?

Forstavelsen «nevro-» har først og fremst en ideologisk funksjon.

FORSKNINGSRETORIKK

Her vil jeg peke på at den hyppige forekomsten av forstavelsen «nevro-» i dagens psykologiske litteratur ofte ikke har noe empirisk innhold, men derimot en diffus ideologisk funksjon. La meg først trekke fram en forutsetning det er tilnærmet full enighet om blant psykologer: Alle psykologiske prosesser og fenomener har et kroppslig grunnlag, nærmere bestemt i sentralnervesystemet (hjernen).

Sett i lys av det foregående blir det klart at for eksempel uttrykket «nevrokognitiv» ikke kan si noe mer enn uttrykket «kognitiv», fordi alle kognitive prosesser svarer til noe nevralt. Å hevde at en kognisjon ikke svarer til noe nevralt, ville være absurd. En mulig åpning for allikevel å bruke uttrykket «nevrokognitiv» kunne for eksempel være å henvise til en undergruppe av kognisjoner med kjent nevralt grunnlag (til forskjell fra kognisjoner uten kjent grunnlag), men selv i tilnærmet form vil dette være en sjeldenhet. Et mulig eksempel er Moser og Mosers studier av rotters spatiale kognisjon, hvor noe av det nevrale grunnlaget er forsøkt kartlagt. Men det vanligste synes å være at «nevrokognitiv» og «kognitiv» viser til det samme, og at bruken av begrepene dermed feilaktig antyder at «nevrokognitiv» og «kognitiv» har et forskjellig empirisk innhold.

– Forstavelsen «nevro» brukes ofte uten empirisk innhold og har en ideologisk funksjon

Hvilken funksjon har det da å legge inn forstavelsen «nevro-»? Kanskje svaret er at det understreker en tro på at nevroforskning er veien å gå for psykologien. Da har bruken av forstavelsen «nevro-» først og fremst en ideologisk funksjon. For i noen grad å belyse ovenstående antakelser har jeg valgt å analysere en nylig publisert artikkel av Bjørn Rishovd Rund med tittelen «Schizofreni er en nevrokognitiv forstyrrelse» (se Psykologtidsskriftets aprilutgave, side 322–333). Jeg vil forsøke å vise at tittelen er en pseudoempirisk og ideologisk påstand.

Jeg har gjennomgått og talt opp antallet forekomster av uttrykket «nevrokognitiv» i sammenhenger med og uten nevrale registreringer, og antallet forekomster av uttrykket «kognitiv» i sammenhenger med og uten nevrale registreringer. La meg alt her nevne at det allerede i utgangspunktet ligger en betydelig pseudoempirisk komponent i alle studier som hevder å påvise kognitive forstyrrelser hos schizofrene, fordi de forutgående inntaksdiagnosene allerede inneholder kognitiv forstyrrelse som definitorisk ingrediens. Med andre ord ligger det allerede i diagnosen at det foreligger kognitiv forstyrrelse. Å si at det er «dokumentert» (se Rishovd Runds artikkel, s. 323) at schizofreni er en kognitiv forstyrrelse, er derfor uheldig. Det er jo utenkelig at det finnes personer som kalles schizofrene, som ikke har kognitive forstyrrelser. Det selvinnlysende kan ikke dokumenteres, men bare illustreres. Hva som kan tilføres av forskningen, er informasjon om detaljene i disse forstyrrelsene. En forsvarlig språkbruk vil da kunne være at man brukte uttrykk som nevrokognisjon om den undergruppe av kognisjoner hvor det nevrale grunnlaget er kjent.

Resultatene av min analyse – som neppe trenger uavhengige skårere – er vist i tabell 1. De to kriteriene som er brukt, er enkle. Det ene er faguttrykk med forstavelsen «nevro-» versus faguttrykk uten forstavelsen. Det andre er angitt nevro-registrering (måling av prosesser i nervesystemet) versus ingen angitt nevro-registrering. Noen mindre komplikasjoner og usikkerheter i skåringen var uunngåelige, men hovedtendensene er klare.

Tabell 1. Bruk og ikke-bruk av forstavelsen «nevro-» i faguttrykk sammenholdt med registrering versus ikke-registrering av nevrale prosesser i teksten til artikkel av B. Rishovd Rund (2015).

Klikk for å vise tabell

En konservativ fortolkning av frekvensene er at forstavelsen «nevro-» er brukt om kognisjon betydelig oftere enn begrunnet av data. Cirka ¾ av de antydete data er innsamlet med utelukkende psykologiske metoder, men halvparten av disse er allikevel omtalt med forstavelsen «nevro-». Bruken av forstavelsen kan kanskje sies å være et kompromiss mellom den trivielle betydningen hvor alle psykologiske prosesser også har en nevral basis, og den mere strikte betydningen hvor man har søkt å kartlegge og måle faktiske hjerneprosesser. Det faktum at psykologiske prosesser hyppig betegnes som «nevro-» også der hvor bare psykologisk metodikk er brukt, gir støtte til hypotesen om språkbrukens ideologiske funksjon. Den generelle hypotesen om at orienteringen mot hjernen bare er en av fagets mange forbigående moter, er selvfølgelig betydelig mere sammensatt og vanskeligere å vurdere. Jeg vil allikevel minne om at dette ikke er et angrep på hjerneforskningen, som i seg selv er et rikt og spennende felt. Derimot kan man stille spørsmålet om i hvilken grad resultater av denne forskningen faktisk kan tenkes å berike psykologien og psykologisk praksis.

Den spesifikke konklusjonen i denne kommentaren er at forstavelsen «nevro-» ofte brukes uten empirisk innhold og har en ideologisk funksjon.

En brysom ansatt

Tekst Nina E. Strand

Journalist i Tidsskrift for Norsk psykologforening

Hvor går grensen for hva man kan si offentlig om arbeidsplassen sin?

En brysom ansatt

Hvor går grensen for hva man kan si offentlig om arbeidsplassen sin?

Den som har skoen på, vet best hvor den trykker, heter det. Noe som også står sentralt i regjeringens primærhelsemelding «Nærhet og helhet» som nylig ble lansert. Helseforetak og sykehus knytter nå til seg medarbeidere som selv har hatt og har psykiske helseproblemer. Fordi det kreves, og forhåpentligvis også fordi helsetjenesten tror brukerne vil bidra med kunnskap og innsikt. Men er man forberedt på ubehaget som kan følge med? Som når den nye medarbeideren har større ambisjoner enn å gi råd fra sidelinjen, og ønsker å være vaktbikkje med skarpt blikk for arbeidsmåter og holdninger som krenker pasienter. Som når erfaringskonsulenten ønsker debatt om kvaliteten på helsetjenesten – også i offentligheten.

Høye tall for bruk av tvangsmidler ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS) var bakgrunnen for at Stavanger Aftenblad (Aftenbladet) 15. januar kontaktet erfaringskonsulent Målfrid J. Frahm Jensen for en kort kommentar. «Jeg tror noe av årsaken i Stavanger skyldes ulik kultur til tvangsmiddelbruk på ulike sengeposter. Pasienter på noen sengeposter er frustrerte over hvordan de blir behandlet,» svarte hun. Jensen sa at leger og psykologer som godkjenner tvangsmiddelbruk, burde bli flinkere til å undersøke om tvangsmiddelbruken kunne vært unngått. Samtidig presiserte hun at «det er mange gode ansatte som betyr mye». Hun møtte sterke reaksjoner blant ansatte ved sykehusets psykiatriske divisjon. Allerede dagen etter satte noen i gang en underskriftsaksjon mot henne, og nærmere 80 ledere og ansatte signerte, skriver Aftenbladet.

Knapt fire måneder senere, 1. mai, sa Jensen opp jobben ved SUS. Da hadde hun gitt opp å få en beklagelse og oppreisning fra ledelsen, og hun hadde meldt fra til Arbeidstilsynet. Etter dette ble det vanskelig å fortsette i stillingen. Støtteerklæringene fra brukere, pårørende og kolleger lot ikke vente på seg. «Jensen bekrefter for alle ansatte den frykten de i mange år har beskrevet overfor oss. De har vært redde for å varsle. Denne saken viser at frykten er helt reell,» sa Linda Øye, nestleder i Mental Helse til Aftenbladet 5. mai.

Ubehaget ved å bli utfordret på holdninger, tenkesett og praksis må fagfolk leve med, også når ytringene fremsettes i det offentlige rom

«Foretaket kommenterer ikke personalsaker offentlig,» skrev kommunikasjonssjefen i en e-post til Aftenbladet 1. mai. Men fire dager etter tar konstituert sykehusdirektør Inger C. Bryne endelig ordet, og konstaterer at Jensens uttalelser til mediene er «innenfor rammen av det mandatet hun har hatt i sin arbeidsavtale». «Så går det kanskje en grenseoppgang i forhold til hvordan en omtaler medarbeidere og kolleger,» sier hun.

Ja, hvor går den grensen? For en utenforstående er det vanskelig å forstå at Jensens uttalelser oppfattes som personangrep, slik sykehuslederen antyder. Like urimelig fortoner det seg å kalle det en personalsak som dermed ikke egner seg for offentlig debatt. Jensen uttalte seg om holdninger, om rutiner og om praksis overfor pasienter. Skulle ikke det være lov? Advokat Kjell Brygfjeld, medlem i Advokatforeningens menneskerettighetsutvalg, er ikke i tvil: «Det erfaringskonsulenten har uttalt til avisen, er åpenbart innenfor ansattes ytringsfrihet. Kommentaren hennes kan selvfølgelig bli negativt oppfattet blant andre ansatte, men jeg oppfatter at hun har kommentert svært kritikkverdige forhold ved sykehuset. Her ligger en menneskerettighetsproblemstilling i bunnen, nemlig bruk av tvang,» sa han til Aftenbladet 1. mai.

Ytringsansvar, plikten til å si fra, debatteres sjeldnere enn ytringsfrihet. Men helsearbeidere har en unik kunnskap om kvaliteten i helsetjenesten. Når en ansatt mener at pasienter ikke får god nok hjelp, har vedkommende et moralsk ansvar for å ta bekymringen videre. Samtidig vil den ansatte som peker på kritikkverdige forhold, sette seg i en sårbar posisjon og risikere å bli oppfattet som illojal. Derfor er det avgjørende med trygge ledere som skaper rom for å uttrykke uenighet, internt så vel som i offentligheten.

Ytringsmot kreves for å velge å si fra om feil og mangler på en arbeidsplass der kritikk blir forstått som manglende lojalitet. Da Fritt Ord nylig ga pris til en politimann og en tillitsvalgt for deres «modige innsats for å avdekke kritikkverdige forhold i norsk arbeidsliv», sa styreleder Georg Fr. Rieber-Mohn: «Det store spørsmålet fremover er om de rette personer tør å stå frem med kritikk, når man er klar over hvilke påkjenninger varslere må gå gjennom.»

Det torde ikke de unge psykologene som uttalte seg til Psykologtidsskriftet for tre år siden. Byråkratiseringen i helsetjenesten setter kvaliteten i fare, hevdet de – men bare én av fire ville stå fram med navn. De fryktet for senere jobbmuligheter og for å bli stemplet som bråkebøtter. Tor Levin Hofgaard, president i Psykologforeningen, reagerte. «Skal vi skape endringer til beste for pasientene, må vi diskutere, bruke kritikk og faglighet, men gjøre det i åpent lende. […] Å avkreve lojalitet og å skape en fryktkultur i en virksomhet som bruker over 150 milliarder av fellesskapets kroner hvert år, er uakseptabelt.» (Psykologtidsskriftet nr. 5/2012.)

Ytringskunnskap er mangelvare; blant ledere, ansatte og kommunikasjonssjefer, mener jurister. Anine Kierulf, jurist og forsker ved Senter for menneskerettigheter, sa det slik i NRK Dagsnytt 18 den 6. mars: «Den primære rettslige begrunnelsen for ytringsfrihet er først og fremst hensynet til samfunnets ve og vel; det å få en fungerende offentlig samtale om hvor skoen trykker, om systemfeil, om gale prioriteringer.» Kierulf refererte til undersøkelser gjort av Redaktørforeningen og av Fritt Ord, der mellom 50 og 70 prosent av de ansatte i blant annet politiet og i helse- og utdanningssektoren trodde at arbeidstakernes lojalitetsplikt står sterkere enn ytringsfriheten. «Det er å snu ting fullstendig på hodet,» kommenterte hun.

Konflikten ved SUS ligner en lang rekke saker der ledere i offentlig sektor prøver å begrense de ansattes rett til å ytre kritikk i mediene. Og når ledernes sterke ønske om å stoppe offentlig debatt kobles med de ansattes manglende kunnskap om sin rett og plikt til å ytre seg, står vi som samfunn i fare for å miste en viktig arena for debatt om sentrale samfunnsområder. Her må mediene trå til for å løfte debattene ut og frem fra personalrom, møterom og halvoffentlige Facebook-grupper.

Mellom barken og veden; er det erfaringskonsulenters posisjon i psykisk helsevern? De støtter seg til et annet kunnskapstilfang og referansegrunnlag enn resten av personalet. De er ansatt på andre premisser og med annen kompetanse enn kollegaene sine, og er ofte den eneste i denne typen stilling. Hvordan blir de mottatt, hvilken tillit får de i systemet? Hvilken plass tar de, og hvilken plass får de? Og hvor bevisst er man om sårbarheten i det å ha som jobb å være en motstemme innad i organisasjonen? Målfrid J. Frahm Jensen har med sin lange erfaring som brukerkonsulent en viktig stemme, men det har kostet å bruke den. Konflikten med det som var arbeidsplassen hennes i seks år, har gått ut over søvn og psykisk helse, sier hun til Aftenbladet. Men erfaringskonsulentene er kommet for å bli. «Det er ikke jeg som skal gi sykehusene styringssignaler, men pasientene,» sa Bent Høie på Diakonhjemmet sykehus i fjor, i en tale om «pasientens sykehus».

Samfunnet trenger dem, og helsetjenesten trenger dem: modige ansatte som med sin unike hverdagskunnskap deltar i debatten om kvaliteten i tilbudet. Erfaringskonsulentene er rekruttert inn fordi de kan supplere med kunnskap som er annerledes – og av og til plagsomt annerledes enn profesjonenes. Ubehaget ved å bli utfordret på holdninger, tenkesett og praksis må fagfolk leve med, også når ytringene fremsettes i det offentlige rom.

Debattert

Primærhelse

Primærhelse

Kommunalt psykologpålegg: – Vi fjerner skillet mellom fysisk og psykisk helse, sier Høie. Kommunene skal selv avgjøre hva slags kompetanse det er behov for i kommunen for å dekke behovet. Men kommunene vil bli pålagt blant annet å ha fysioterapeut og psykolog.

Nettavisen, 7. mai

Langsiktig finansiering: – Det er særlig behov for å styrke kommunenes arbeid med forebygging av psykiske lidelser blant barn og unge. Her trengs en langsiktig finansiering av et landsomfattende kommunalt satsingsprogram for å forebygge langvarig utenforskap, sier Helgesen.

Styreleder i KS, Gunn Marit Helgesen, til KS.no, 7. mai

Halvhjertet: Mer kontroversielt og nytt er det at Regjeringen også vil endre fastlegeordningen. I dag driver mange fastleger mest for seg selv. Regjeringen vurderer å innlemme dem i «primærhelseteam». (…). I dette helsetemaet kan det inngå en rekke profesjoner, blant annet fastleger, psykologer og fysioterapeuter. (…) Men på dette sentrale punktet er stortingsmeldingen likevel halvhjertet. Høie gir ikke Stortinget en klar anbefaling om hvordan slike team bør organiseres i praksis ei heller hva dette vil kreve av endringer i finansieringsordninger og regelverk.

Leder Aftenposten 8. mai

Ledelse: – Skal vi arbeide smartere og bruke ressursene bedre, er vi avhengig av godt lederskap på alle nivåer i kommunen. Regjeringen vil derfor bedre tilgangen til lederutdanninger og stille tydelige krav til ledelse, sa helse- og omsorgsminister Bent Høie da stortingsmeldingen ble lagt frem. (...)

Som følge av dette har Helse- og omsorgsdepartementet inngått en avtale med Handelshøyskolen BI om å utdanne 100 ledere per år innen helse og innovasjon.

Innside24.no, 14. mai

Til toppen av artikkelen