Logo: Tidsskrift for norsk psykologforening

Fra praksis

PDF-versjon av artikkel Del
Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 52, nummer 10, 2015, side 888-891 Relaterte saker

Fleksible terapeutar i faste strukturar

Trygge rammer og levande metaforar skapar rom for at svært ulike klientar kan utforske sine unike traumeerfaringar i den same gruppa.

Fleksible terapeutar i faste strukturar

Trygge rammer og levande metaforar skapar rom for at svært ulike klientar kan utforske sine unike traumeerfaringar i den same gruppa.

2015-10-17-b.jpg

ILLUSTRASJON Bendik Kaltenborn

Sidan januar 2008 har vi ved DPS Vest-Finnmark drive stabiliseringsgrupper der vi inkluderer eit breitt spekter av traumeutsette klientar i same gruppe. Traumeutsette klientar opplever ofte å ha lite kontroll over symptoma sine og har vanskar med å regulere affekt. Samstundes kjem klientane med svært ulike historier og erfaringar. Korleis fungerer det då å inkludere klientar med eit breitt spekter traumelidingar i den same gruppa? I det følgjande vil vi tre som har drive stabiliseringsgruppene, dele nokre av våre erfaringar med å drive denne typen grupper – spesifikt erfaringar og refleksjonar kring balansen mellom struktur og fleksibilitet i gruppeterapeutisk arbeid med traumeutsette klientar.

Tryggleik og prosess

Dei fleste klientar opplever det som skremmande å starte i gruppebehandling. For mange er det ein situasjon der dei ikkje har tidlegare erfaringar å støtte seg på. I tillegg opplever mange klientar ei stor uro knytt til usikkerheita kring kven dei andre klientane i gruppa vil vere. At det er ei traumespesifikk gruppe, aukar klientane si kjensle av sårbarheit, då dei vil gje til kjenne svært sensitiv informasjon berre ved å møte opp i gruppa («Eg har vore utsett for traume, og eg slit med traumespesifikke plager»). Mange klientar opplever seg difor utrygge og har lita kjensle av kontroll når dei startar i stabiliseringsgruppa (Stige, Rosenvinge & Træen, 2013).

Som ein klient sa om ein medklient: «Tenk, at ho kan sitte der og snakke, og det følest som ho snakkar om meg! Det er nesten skremmandes!»

Samstundes er sikkerheit og tryggleik heilt grunnleggande i arbeid med traumeutsette klientar, og er i seg sjølv eit hovudmål i første fase i faseorientert traumebehandling (Anstorp, Benum & Jakobsen, 2006). Å skape tryggleik i gruppa er difor ei av dei viktigaste oppgåvene vi som gruppeterapeutar har, og ein føresetnad for at endring skal vere mogleg. Som terapeutar freistar vi difor å fasilitere kjensla av tryggleik og utviklinga av ei trygg gruppe på fleire måtar, mellom anna gjennom å ha ein fast struktur på gruppemøta, etablere køyrereglar for samhandling i gruppa, og signering av kontrakt på gruppedeltaking som inkluderer moralsk forpliktande teieplikt. I alle gruppemøta praktiserer vi prinsippet om «minimal deltaking» gjennom rundar der alle deltek, for på denne måten å sikre at alle kjenner seg sett og blir involvert.

Dei fyrste gongane fokuserer vi mykje på etableringa av strukturen og rammene for gruppetilbodet, slik at det blir tydelegare for klientane kva som ventar dei. Dei veit til dømes at gruppemøta blir innleia med ei merksemdsøving med musikk, der klientane skal legge merke til, utan å endre noko, kva som skjer i kroppen og med pusten medan dei lyttar. Dei veit også at det på kvart gruppemøte vil vere psykoedukasjon, erfaringsutveksling og ulike praktiske øvingar med fokus på her-og-no (grunningsøvingar).

Parallelt med arbeidet med å etablere tryggleik gjennom føreseielege strukturar har vi fokus på gruppeterapeutiske prosessar som fasiliterer gruppeterapeutiske faktorar, som gruppetilhøyrsle, samhøyrsle og aksept (Yalom & Leszcz, 2005). Mellom anna fokuserer vi på det som gruppedeltakarane har felles, trass i sine ulike erfaringar og symptom, nemleg ønsket om å betre forstå og meistre dei reaksjonane dei opplever etter trauma dei har opplevd. Vi erfarer dermed at klientane relativt raskt torer å dele eigne erfaringar, lytte til andre sine erfaringar og etter kvart prøve ut nye meistringsmåtar. Vi har til dømes opplevd at fleire klientar, som tidlegare ikkje lytta til musikk, har starta å bruke musikk aktivt som ei hjelp til å regulere kjensler.

Potensielt kan psykoedukasjon vere krut

Vi opplever at god tid til erfaringsutveksling på kvart gruppemøte er avgjerande for å fasilitere gruppeterapeutiske faktorarar, som ‘installering av håp’ («Om det har hjelpt henne, kan det kanskje hjelpe meg»), ‘universalitet’ («Eg er ikkje aleine om å ha det slik!») og ‘interpersonleg læring’ (Yalom & Leszcz, 2005). Erfaringsutvekslinga gjer det mogleg for gruppedeltakarane å forstå, verte forstått, vere støtte for kvarandre, føle seg normale og å sjå at andre kan gjere endringar som gir dei auka meistring. Som ein klient sa om ein medklient: «Tenk, at ho kan sitte der og snakke, og det følest som ho snakkar om meg! Det er nesten skremmandes!»

Som gruppeterapeutar opplever vi likevel at struktur og rammer ikkje er tilstrekkeleg for å skape tryggleik og gode gruppeterapeutiske prosessar i stabiliseringsgruppene. Fleksibilitet, både i terapeutstil og gruppeopplegg, er avgjerande når ein driv så samansette behandlingsgrupper, slik at ein kan møte klientane og deira behov på ein måte som ikkje fører til segregering eller eksotifisering av dei dårlegaste klientane. Grupperommet er til dømes ikkje lydtett, og ein del klientar blir difor trigga av ulike lydar. Ein klient opplevde til dømes å bli skipla då nokon i gangen smelte igjen ei dør. Vi som terapeutar la då merke til at klienten pusta raskare og grunnare og vart uroleg, og brukte denne situasjonen som ei moglegheit for alle til å øve på grunningsøvingar. Vi gjekk vekk frå den aktiviteten vi heldt på med, fokuserte på klienten sitt behov for å regulere aktivering, og fekk med oss heile gruppa på å fokusere på pust og reise oss opp og «riste av oss» ubehag og orientere oss i rommet. Vi returnerte så til den opphavlege aktiviteten.

Psykoedukasjon er endringskrut

I faseorientert traumebehandling blir det i stabiliseringsfasen lagt stor vekt på at klientane skal få betre kontroll over eigne plager og eigen livssituasjon, mellom anna gjennom å få betre forståing for samanhengen mellom dei traumatiske opplevingane dei har bak seg, og dei plagene dei opplever i dag (Ogden, Minton & Pain, 2006). Psykoedukasjon står difor sentralt i arbeidet vårt i stabiliseringsgruppene.

Potensielt kan psykoedukasjon vere krut. Måten vi forstår på, avgjer på mange måtar kva val og handlingar vi gjer. Ny forståing har difor endringskraft i seg (Axelsen, 1997). I faseorientert tenking blir utviding av handlingsrepertoaret vurdert som ein sentral del av stabiliseringsarbeidet (Ogden et al., 2006). For at psykoedukasjon skal kunne verke endringsfremmande og bidra til å utvide handlingsrepertoaret, må den opplevast som relevant. Ein må kunne knyte den informasjonen som blir gitt, til seg sjølv, til sine opplevingar og sitt liv. Ein klient i gruppa kan til dømes slite med høgt angstnivå, medan ein annan opplever å vere nummen og ikkje i kontakt med eigen kropp. Det å sikre at psykoedukasjonen «treffer» alle gruppedeltakarane, trass i den heterogene samansetjinga, er difor ei sentral utfordring i det terapeutiske arbeidet i gruppene. I dette tilfellet vil psykoedukasjon om toleransevindauget gjere det mogleg å inkludere begge klientane sine opplevingar.

Denne utfordringa gjeld både innhald og form. Av di klientane kan ha heile spekteret av traumelidingar, frå posttraumatisk stressliding (PTSD) til dissosiative lidingar, er det viktig å legge hovudvekta av psykoedukasjon på plager som ein kan oppleve på tvers av lidingane. Dette er også viktig for å sikre gruppetilhøyrsle (jf. Yalom & Leszcz, 2005) trass i stor variasjon i type traumeeksponering og opplevde plager. Viktige tema i psykoedukasjonen er difor tryggleik, reaksjonar på fare og regulering av aktivering (Stige, 2011).

I tillegg til å undervise, har vi fokus på å involvere klientane i psykoedukasjonen. Vi oppfordrar og oppmuntrar klientane til å knyte informasjonen til eigne opplevingar, og dele dette i gruppa. Psykoedukasjonen dannar difor på mange måtar grunnstrukturen innanfor kvart gruppemøte, gjennom å definere dagens tema og dermed utgangspunktet for erfaringsutveksling mellom klientane.

Metaforar er ein viktig reiskap i å etablere eit felles utgangspunkt for refleksjon og erfaringsutveksling i gruppene. Vi brukar til dømes eit BRIO®-tog som metafor på skilnaden mellom integrerte minne, som har sin plass i toget, og traumeminne, som enno ikkje har funne sin plass. Metaforar bidreg til å etablere felles referansepunkt i gruppa som vi kan bygge på når vi introduserer ny psykoedukasjon. Den biletlege kvaliteten i metaforar skaper assosiasjonar hos mottakaren, og opnar for kreativitet. Metaforane kan bere fleire meiningar samstundes (Axelsen, 1997). Denne fleksibiliteten skaper eit unikt utgangspunkt for å knyte psykoedukasjonen til eigne opplevingar og eige liv, og dermed gjere tema relevante for gruppedeltakarane.

Fordi metaforane tilbyr eit rom for refleksjon både på konkret og meir abstrakt nivå, har dei i tillegg ein viktig funksjon i å nå klientar med kort merksemdsspenn eller dissosiative plager, fordi dei er konkrete, biletlege og lettare å gripe tak i som utgangspunkt for refleksjon enn rein faktabasert psykoedukasjon. I stabiliseringsgruppene erfarer vi at nokre metaforar blir meir sentrale enn andre. Judith van der Weele (2006) har til dømes utvikla to metaforar som vi har brukt mykje: Metaforen ‘sommerfuglkvinnen’ skildrar betydinga av å utvide livsrommet gjennom å fokusere på håp for framtida og gode minne, og ‘den indre veggen’ viser til korleis skiljet mellom notid og framtid blir utydelig i traumerelaterte lidingar fordi den indre veggen blir for tynn.

I tillegg til å gjere psykoedukasjonen meir tilgjengelig og meir relevant, erfarer vi at bruken av metaforar også bidreg til å normalisere opplevingane til klientane med dei mest alvorlege plagene. Vi kan til dømes nytte felles metaforar og psykoedukasjon om påtrengande og splintra minne til å gjere klienterfaringar med meir alvorleg dissosiativ problematikk til noko forståeleg for alle klientane i gruppa. På denne måten kan vi adressere eit breiare spekter av traumerelaterte plager og støtte opp om positive gruppeprosessar, som gruppetilhøyrsle.

To i spann

Vi har valt å vere to terapeutar i alle stabiliseringsgruppene. Bakgrunnen for dette er mangefasetert. Det gjev moglegheit til ei klar arbeidsdeling basert på kunnskap, erfaring og ferdigheiter, der det er tydeleg kven som har hovudansvaret, men der den andre kan delta med innspel, støtte og utdjuping av tema. Vi legg vekt på at vi kan vere ulike og tenke ulikt, men at vi deler grunnleggande verdiar og måten å forstå traumerelatert problematikk og stabiliseringsarbeid på. Vi opplever at dette hjelper oss å bidra meir spontant og med eit større nærvær i det som oppstår i gruppa, fordi vi kjenner oss trygge på å ta i bruk våre ulike ressursar.

Terapeutane sine ulike erfaringar, språklege bilete og måtar å forstå på er ein styrke, og bidreg til å utdjupe teorien, nå fleire av klientane og få fram fleire nyansar i det terapeutiske arbeidet. Våre ulike bidrag er med på å skape ei trygg gruppe der det er plass for ulikskap, nye oppdagingar og læring. Som Yalom & Leszcz skildrar (2005), er vi som gruppeterapeutar rollemodellar. Ved å vise ulikskap er vi med på å styrke den enkelte i å våge å vere seg sjølv. Vi opplever også at vi blir rollemodellar i forhold til å senke krav til perfeksjon og kontroll, noko som ofte er ein tematikk hjå mange traumeutsette klientar.

Å vere to terapeutar er ikkje noko ein skal ta lett på. Yalom & Leszcz (2005) seier det så sterkt som at ein ikkje skal akseptere å samleie ei gruppe med ein person ein ikkje kjenner godt eller ikkje liker. Også Heap (2005) vektlegg betydinga av at gruppeterapeutane deler grunnleggande menneskelege verdiar og idear om menneskelege forhold og gruppeprosessar for å oppnå god samleiing i gruppeterapi. For at dette skal vere mogleg, må gruppeterapeutane bli tydelege personar for kvarandre.

Som terapeutar deler vi interesse, engasjement og eit ynske om å tilby eit godt behandlingstilbod til denne klientgruppa. Som kollegaer kjende vi også til kvarandre frå før. Dette gav oss den plattforma vi trong for å starte arbeidet med å sy oss saman som team. Vi brukte tid på å bli godt kjende med kvarandre og reflekterte over viktige teoretiske omgrep innanfor traumefeltet. Då terapeutteamet skulle utvidast frå to til tre, var den tredje gruppeterapeuten deltakande observatør i eit heilt gruppeløp. Vi var opne om kva vi opplevde som våre personlege styrkar i det terapeutiske arbeidet, og kva vi opplevde som utfordringar.

Å ha eit opent og respektfullt forhold mellom ko-terapeutane er eit kontinuerleg arbeid. Vi erfarer at det er viktig å halde fokus på samleiing og gi ko-terapeutrelasjonen næring gjennom heile terapiprosessen. Tid til felles refleksjon og vurderingar både i forkant og etterkant av kvart gruppemøte er naudsynt. Gjennom å ha fokus på eigne opplevingar og reaksjonar, ko-terapeutrelasjonen og gruppeterapeutiske prosessar sikrar vi eit godt samarbeid og opplever samstundes at dette fører til både profesjonell og personleg utvikling (jf. Yalom & Leszcz, 2005). Å erfare og anerkjenne at vi treng einannan for å ivareta den enkelte gruppedeltakar og leie ein god gruppeprosess, har vore og er ei kjelde til håp og glede i dette arbeidet.

Til slutt

Det å arbeide gruppeterapeutisk med traumeutsette klientar opplevast som krevjande, men gjev oss også mykje gjennom at vi ser at klientane får auka livskvalitet. Samstundes ser vi at det krev tid å jobbe seg saman som terapeutteam. I dag ser ein eit stadig sterkare fokus på produktivitet, standardisering og sertifisering i psykisk helsevern. Medan gruppebasert traumebehandling på mange måtar imøtekjem etterspurnaden for strukturerte behandlingsopplegg basert på nyare forsking, opplever vi at det også er behov for noko meir – nemleg tid til å lage gode terapeutteam og fleksibilitet til å kunne bruke det som skjer i gruppa og møte klientane der dei er. Dersom det er slik at ein treng både struktur og fleksibilitet i arbeidet med denne gruppa klientar, korleis kan ein ivareta dette innanfor rammene i psykisk helsevern?

Referansar

Anstorp, T., Benum, K. & Jakobsen, M. (red.). (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer: integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget.

Axelsen, E. D. (1997). Symptomet som ressurs: psykiske problemer og psykoterapi. Oslo: Pax.

Heap, K. (2005). Gruppemetode for sosial- og helsearbeidere. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: W. W. Norton & Company.

Stige, S. H. (2011). A stabilization group approach for heterogeneous populations of trauma clients. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 20(8), 886–903. doi: 10.1080/10926771.2011.627583

Stige, S. H., Rosenvinge, J. H., & Træen, B. (2013). A meaningful struggle: Trauma clients’ experiences with an inclusive stabilization group approach. Psychotherapy Research, 23(4), 419–429. doi: 10.1080/10503307.2013.778437

van der Weele, J. (2006). Styrk den indre veggen. Arbeid med stabilisering og kontroll av gjenopplevelser. I T. Anstorp, K. Benum & M. Jakobsen (red.), Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg (s. 138–154). Oslo: Universitetsforlaget.

Yalom, I. D. & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5. utg). New York: Basic books.

Til toppen av artikkelen