Logo: Tidsskrift for norsk psykologforening

DebattKommentar

PDF-versjon av artikkel Del
Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 52, nummer 10, 2015, side 896-906 Relaterte saker

Debatt og kommentar

Bør vi operere med to typer ADHD?

Tekst Espen Idås

Spesialist i klinisk barne- og ungdomspsykologi

Vi ser de samme barna, men fortolker deres uttrykk forskjellig i fagfeltet – kan vi komme til en slags enighet?

Bør vi operere med to typer ADHD?

Vi ser de samme barna, men fortolker deres uttrykk forskjellig i fagfeltet – kan vi komme til en slags enighet?

2015-10-20-b.jpg

Illustrasjon Åshild Irgens

ADHD har opptatt meg de over 20 årene jeg har jobbet som psykolog. Jeg har fulgt og deltatt i debatten som ofte blir polarisert mellom født sånn eller blitt sånn. I løpet av disse årene har det skjedd en dramatisk endring av hvordan man forstår psykisk sykdom generelt og ADHD spesielt.

I dag forstår man i større grad at psykiske symptomer uttrykker seg langs et kontinuum, og ikke som et enten – eller. Dette innebærer at vi alle kan ha «litt av noe», men ikke nok til å fylle kriteriene for en diagnose. Dagens diagnoser er polytetisk-kategoriske. Det betyr er at man bare trenger å ha noen og ikke alle symptomene som en diagnose spesifiserer. Da kan det bli stor variasjon i hvilke symptomer som legges til grunn. To pasienter med samme diagnose kan ha få symptomer felles, enten kvalitativt eller kvantitativt.

Når det gjelder ADHD, står det eksplisitt i ICD-10 at diagnosen ikke skal stilles dersom avvikene ikke er svært omfattende i forhold til barnets alder og IQ nivå, og videre at bare ekstreme nivåer skal diagnostiseres i førskolealder! «Svært omfattende» vil statistisk si at man skal ligge over 95 prosentil på de ulike funksjonsområdene man tester, dersom man skal være inkludert i diagnosen. Tar vi dette hensynet når vi tolker testresultatene?

Barn som i hovedsak har betydelige livsbelastninger med seg, skal vel ikke primært medisineres med mentylfenidat?

Problemet i dette diagnostiske regnestykket er at man ofte bare «legger til» hva som er «typisk ADHD-trekk» når diagnosen skal stilles, og ikke tar med i regnestykket hva som bør «trekkes fra» av livsbelastningsfaktorer, som et jævlig liv, en voldelig oppvekst, mangel på omsorg, mangelfull emosjonell støtte, rusforeldre, vold eller overgrepserfaringer, for å nevne noe. Dette er selvfølgelig forhold som også skaper uro i menneskers sjel og sinn, og som utfordrer individets eksekutive funksjoner.

Jeg har meldt min bekymring på flere vis for den eksplosive utviklingen av ADHD-diagnoser vi ser både internasjonalt og nasjonalt, og at utfordringene disse barna har, i for stor grad blir forstått i en biologisk ramme.

For barn i Norge har riktignok utviklingen de siste årene hatt noe utflating, kanskje mye takket være den pågående offentlige debatten og eksempler på at diagnosen har fått fatale konsekvenser (Christoffer-saken).

ADHD-Norge har vokst seg til en meget stor og sterk interesseforening. Den baserer seg først og fremst på en genetisk forståelse av ADHD (lik American Psychiatric Associations forståelseramme), som noe man er født med, et genetisk avvik, og at det er en sykdom. Andre mener tilstandens kjernesymptomer i like stor grad kan skyldes helt andre forklaringer, som ulike livsbelastninger, traumer, angst, vanskjøtsel og stress. Etter min mening er det helt sentralt at klinikeren forsøker å ha flere årsaksforklaringer i tankene når barnet skal vurderes, og i størst mulig grad har en komplementær tilnærming.

Det er disse ulike oppfatningene som skaper debattene og diskusjonene. Vi ser de samme barna, men fortolker deres uttrykk forskjellig. Dette har ledet meg inn på en idé, som kunne ført til mer enighet når vi skal fatte en beslutning i diagnosearbeidet.

Arv og miljø

Med dagens viten rundt epigenetikk er det godt dokumentert at vår fenotyp (hva som kommer til uttrykk) er summen av arv og miljøbetingelser. Ingen er bare arv eller bare miljø. En diagnose som bl.a. ADHD vil derfor alltid være et resultat av dette samspillet. Den genetiske komponenten kan vi i dag i liten grad fastslå eksakt hos den enkelte, derimot kan man i stor grad slå fast menneskets totale livsbelastninger gjennom en god anamnese.

Sårbarhetsmodellen som snakker om medfødt sårbarhet, utløsende faktorer og opprettholdende faktorer er relevant i denne sammenhengen. Når det gjelder ADHD, er jeg av den klare oppfatning at vi kan observere de samme kjernesymptomene, men årsakene bak disse vanskene kan være svært ulike.

Min idé er at man kunne operert med to typer ADHD der symptomene vi observerer, er like, men hvor man tillegger symptomene forskjellige årsaker og forklaringer.

Utfordringen i dag er at antall symptomkombinasjoner (tegn på hva som er typisk ADHD) er så massive at det er stor sannsynlighet for at mange får diagnosen på feil grunnlag. Det er svært mange inklusjonskriterier, men få klare eksklusjonskriterier. Har man symptomene, uansett årsak, kan man oppleve å få diagnosen ADHD der symptomene heller burde vært forstått som oppstått av ulike andre livsbelastninger, og hvor diagnosen skulle vært noe annet enn ADHD, forståelsen en annen, og tiltakene primært annerledes. Barn som i hovedsak har betydelige livsbelastninger med seg, skal vel ikke primært medisineres med mentylfenidat?

To typer ADHD

Jeg har tenkt at man kunne operert med to typer ADHD. ADHD type I (endogen type), der man med overveiende sannsynlighet vil tilskrive symptomene medfødte avvik/høy grad av sårbarhet. I denne kategorien har man gjennom behandlingen kommet frem til at barnet konstitusjonelt har en stor grad av medfødt sårbarhet, men ellers få andre livsbelastninger med seg. I den andre typen ADHD type II (kontekstuell type) ser man det motsatte, man finner liten grad av medfødte tidlige avvik, men observerer multiple belastninger fra tidlig barndom og opp gjennom oppveksten.

I beslutningsarbeidet rundt diagnosen tenker jeg at man burde sette seg ned og vurdere hva som med overveiende sannsynlighet vil kunne forklare de kjernesymptomene man ser som individets utfordringer. Er det slik at de symptomene jeg ser, med overveiende sannsynlighet bør forklares ut fra medfødte avvik eller ut fra livsbelastninger? Konklusjonen er altså at man ser de samme symptomene, men forklarer dem forskjellig.

Denne sannsynlighetsvurderingen vil mange hevde allerede gjøres i dag, men jeg mener at det i for mange tilfeller ender med en «medisinsk forklaringsmodell» der foreldrene og barna får høre at ADHD er genetisk, arvelig og medfødt, og at det i for liten grad forklares som en tilpasningsreaksjon på langvarig belastning. Gjennom flere vitnesbyrd fra ungdom i Forandringsfabrikken har vi hørt at mange i dag opplever å bli møtt med skjemaer og tester de ikke forstår, og som ikke belyser det de egentlig sliter med. Vi bør tilstrebe å snakke mer med dem det gjelder, om det som ligger bak den adferden de viser, og følelsene som følger av dette.

Jeg er selvsagt klar over at denne modellen/ideen heller ikke kan forklare alt. Det å innse at diagnoser ikke er fastlåste, men bevegelige, og at ikke spørreskjema og testinstrumenter kan gi oss fullstendige svar, er en del av hverdagen som psykolog. Vårt skjønn vil alltid ligge til grunn for en beslutning. Det er her jeg tenker at det å ta inn det juridiske begrepet «overveiende sannsynlig» i vurderingsarbeidet vil kunne hjelpe oss til å gjøre en god vurdering.

Det vil aldri være et enten – eller, men ofte ser man at det er overveiende argumenter for det ene eller det andre. Jeg tror det i flere tilfeller vil være til hjelp både for behandlere og personene man skal hjelpe, at man tenker slik, og det vil også gjøre noe med hvordan vi tenker intervensjon, og hva som er best hjelp i de enkelte tilfeller. I dag er det en overhengende fare for at mange går rundt og tror at de har en sykdom, og ikke får hjelp til å se symptomene i den sammenheng hvor de har oppstått.

Levd liv i bakgrunnen

Etter å ha jobbet som sakkyndig og meddommer i snart 15 år er jeg bekymret over hvor mange av barna i barnevernssaker som har fått ADHD-diagnosen (og gjerne foreldrene også). Samtidig ser jeg i hvor liten grad kaoset i deres liv har blitt tillagt mening i den diagnostiske vurderingen. I veilederen står det jo klart at diagnosen ikke skal stilles dersom den bedre kan forklares ut fra andre forhold. I disse sakene blir ofte ADHD brukt som argument for at barna og foreldrene sliter, mens deres levde liv kommer helt i bakgrunnen som årsaksforklaring til omsorgssvikten som avdekkes. I mange barnevernssaker kan ADHD bli nevnt flere hundre ganger i saksdokumentene og totalt dominere argumentasjonen fra de prosessfullmektige.

I mitt liv som praktiker har jeg også sett et fellestrekk ved de fleste som sliter med psykiske sykdommer med en viss intensitet. Disse pasientene har ofte vansker med eksekutive funksjonerog kan plages av konsentrasjonssvikt, oppmerksomhetssvikt og uro av indre eller ytre karakter.

Selvsagt kan det være en sårbarhet i bunnen, men når livsbelastningene er mange og alvorlige, vil reaksjonen og symptomene som følger, være naturlige fordi de fleste individer under de samme gitte livsbelastningene vil kunne vise det samme symptombildet.

Jeg har liten tro på at det med det første vil bli tenkt nytt innenfor diagnosesystemet, men jeg vil gjerne få flere til å reflektere rundt ADHD-fenomenet.

Norske masterutdannede må inkluderes i EFPA

Karen Eimot

Fagpolitiske rådgivere i Psykologiforbundet

Den europeiske psykologiplattformen EFPA skal representere og fremme psykologien som et mangfoldig fagfelt, men norske master- og doktorutdannede er ikke representert. Det er svært kritikkverdig at Norsk psykologforening ikke ser noen grunn til å endre dette.

Norske masterutdannede må inkluderes i EFPA

Den europeiske psykologiplattformen EFPA skal representere og fremme psykologien som et mangfoldig fagfelt, men norske master- og doktorutdannede er ikke representert. Det er svært kritikkverdig at Norsk psykologforening ikke ser noen grunn til å endre dette.

PROFESJON I ENDRING

Tidligere i sommer sendte vi, på vegne av Psykologiforbundet, en henvendelse til Norsk psykologforening angående norsk representasjon i den europeiske psykologiplattformen EFPA – European Federation for Psychologists’ Association. EFPA beskriver seg selv som et «forum for europeisk samarbeid i et bredt spekter av akademisk trening, psykologisk praksis og forskning», og inkluderer i utgangspunktet psykologer som jobber innenfor alle fagområder av psykologien. Dette gjenspeiles i at EuroPsy-sertifiseringen, som er utarbeidet for å kvalitetssikre psykologiutdanninger, ikke kun utstedes til kliniske psykologer, men også innenfor områder som organisasjonspsykologi, utdanningspsykologi og andre. Men EFPA har kun en medlemsorganisasjon per land, og den norske representanten Norsk psykologforening (NPF) inkluderer bare de med profesjonsutdanning i psykologi. Dermed utestenges master- og doktorutdannede fra en sentral plattform.

En mulig løsning på problemstillingen ville vært at det ble dannet en norsk paraplyorganisasjon som inkluderer NPF og Psykologiforbundet. Dette er i tråd med EFPAs vedtekter, som sier at EFPA skal støtte opp under dannelsen av et nasjonalt nettverk som kan overta medlemskapet i tilfeller der det finnes mer enn én nasjonal forening. En slik løsning synes likevel ikke NPF å være interessert i. I sitt svar på vår henvendelse gjør spesialrådgiver Julius Okkenhaug det klart at NPF ikke ser noen grunn til å iverksette noen nasjonale prosesser for å endre den norske representasjonen. Okkenhaug refererer til at de fleste norske psykologer er medlem av NPF og dermed også representeres i EFPA. Det er imidlertid tydelig at EFPA har en bredere definisjon av hva en psykolog er og arbeider med, enn den som er gjeldende i Norge.

Dessverre føyer denne reaksjonen seg inn i en rekke eksempler på hvordan NPF motarbeider master- og doktorutdannedes muligheter til å delta og bidra til faglig utvikling. Det seneste eksempelet var i diskusjonen om det burde være et krav at ny instituttleder ved Psykologisk Institutt ved Universitetet i Oslo skulle ha profesjonsbakgrunn. Visepresident i NPF, Birgit Aanderaa, uttalte da til Uniforum at dette burde være et ufravikelig krav både ved denne anledningen og i all fremtid. NPF hevder å være både en fagforening og en faglig forening. I prinsipprogrammet kan vi blant annet lese at NPF skal arbeide for å fremme anvendelsen av psykologisk fagkunnskap, for forskning og fagutvikling, og være en pådriver i å opprettholde bredden i faget. Men gjentatte ganger fremstår det som om faglig fellesskap og utvikling er mindre viktig for foreningen enn at profesjonsutdannede skal beholde eneretten på en beskrivende yrkestittel, lederjobber og tilgang til europeiske plattformer.

Masterutdanningene i psykologi har vært tilbudt ved norske universiteter i over ti år. Vi arbeider med viktige samfunnsoppgaver innenfor andre områder enn det kliniske, og en betydelig andel av oss går videre til doktorgradsstudier og er dermed med på å videreutvikle psykologifaget. Det er derfor viktig at vi finner løsninger på hvordan master- og doktorutdannede i psykologi fra Norge kan delta i en organisasjon som er ment å representere og fremme psykologien som et mangfoldig fagfelt. Psykologiens fremtid og videreutvikling ligger ikke i splittelse og utestengelse. Fremtiden ligger i fellesskap, samarbeid og kompetanseutvikling på tvers av utdanningsbakgrunn.

Kraftterapi

Kathrine

Psykolog i BUP

Kjære pasient i BUP…

Kraftterapi

Kjære pasient i BUP…

NEW PUBLIC MANAGEMENT

Ver så god. Du har no fått tildelt ein terapeut. Underteikna, som det så fint heiter. Ein litt sliten terapeut som ikkje har tid til å tenke. Det er jo litt synd, men det er jo trass i alt ikkje tenking som er det sentrale no. Pyttsann. Det skal haldast fristar. Særleg er det viktig at eg og du no overheld fristen for kor tid du skal vere friskmeld. Skund deg å bli betre, hald fokus på eit problem, ikkje dra inn andre faktorar, og pass på at du passar inn i ein reinskoren diagnose, så skal dette bli så bra, så. Skikkeleg kraftterapi. Terapeuten du no har vore så heldig å bli tildelt, har som nemnt lite tid til å tenke. Kanskje ein lausriven tanke eller to under eit toalettbesøk. Difor er det viktig at du ikkje kjem med forvirrande uttalelsar, ombestemmer deg undervegs, eller har for komplekse vanskar. Kanskje rekk eg å tenke eit par tankar medan eg går bortover gangen for å hente deg inn til time. Då lyt me ta det som rein bonus, både eg og du. Ville ikkje det vore fint? Du blir nok frisk i ein fei.

Eg ber om forståing for at me i tillegg til målet om rask friskmelding set opp sjeldne timar. Dette av omsyn til alle dei andre pasientane som òg ynskjer kraftterapi. Ikkje for lange mellomrom, altså. Berre nokre veker. Du stussar gjerne litt over dette, men du anar ikkje kor mykje god terapi det er i å vere innskriven og i gang. Mange blir betre berre av det! Slik sett er det jo ikkje sikkert du treng kome til timar eingong, kanskje er du nøgd med berre å ha namnet ditt på våre lister. Kraftlister.

Eg skjønar om du nøler, men dette blir bra. Dei høge herrar har bestemt at dette blir kjempebra. Me treng nemleg ikkje finne opp krutet på ny, har dei bestemt. Me treng ikkje halde i hevd gamaldagse tankar om at terapi er ein prosess, at det kan vere lurt å nytte tid, og at relasjon kan vere medverkande til betring. I staden skal me visstnok sjå til dei som fiksar dette allereie, der ventelistene er korte og alle får terapi, seier dei høge herrar. Dette er dei stadene der behandlarane har pasientlister lange som år, og jobbar dagar lange som veker. Der får dei god terapi. Alle er nøgde, særleg terapeutane, som slepp tenke, og som kan tilby det heilt nyaste: brannsløkkingsterapi.

Det er ikkje krut alt som luktar svidd.

Debattanten ønsket å være anonym. Psykologtidsskriftet kjenner identiteten til innleggets forfatter.

Skolepsykologi

Skolepsykologi

Integrert psyke – Vi trenger nok ikke et selvstendig fag, men vi bør integrere mental helse i undervisningen.

Andreas Høstmælingen til God Morgen Norge, 8. september

Synleg psykolog Ein skulepsykolog på alle skular skal gjere det lettare for elevane. Tenk om ein berre kunne ha gått bort i gangen og spurt etter hjelp på ein elles tung dag, eller kanskje løyst eit problem etter tallause vonde dagar og timar. Ein skulepsykolog skal vere synleg på skulane. Dei aller fleste skal ha eit forhold til denne personen, og ingen skal vere redd for å stikke innom for å få hjelp.

Sofie Sundberg på NRK Ytring, 10. september

Innlemmet Vi tror at psykologi og livskunst på pensum kan bidra både i kampen mot mobbing, utenforskap og for den enkeltes evne til å håndtere vanskelige følelser. Er partiene villig til å innlemme psykisk helse i skolen, og hvor mye skal de satse på skolehelsetjenesten?

Elin Anita Lund debatterer i Oppland Arbeiderblad, 12. september

Hører hjemme Veiledning til mental balanse bør starte før prestasjons-skruen strammes til i videregående skole og på universitetet. Dagens barn og ungdom trenger en gymtime for tanker og følelser, slik presidenten i Norsk psykologforening, Tore Levin Hofgaard, formulerte det nylig. Psykologi var ikke en del av pensum på syttitallet heller. Mye tyder på at faget hører hjemme i dagens skoleplan.

Torstein Hvattum kommenterer i Aftenposten 14. september

Upresist om minoriteter

Emine Kale

Psykologspesialist

Elisabeth Hellzén

Klinisk sosionom/cand.polit, RBUP Øst og Sør

Leoul Mekonen

Sosionom og Studieleder RBUP Øst og Sør

Yalila Castro

Psykolog, Alternativ til Vold

Farshad Mohseni

Klinisk sosionom/ Familieterapeut Sykehuset i Vestfold HF

Mozafar Amini

Psykiatrisk sykepleier, Fredrikstad kommune

(Alle bidragsyterne er med i nettverk for minoritetsterapeuter)

Forskning om minoritetsetniske barn er viktig, men vi trenger studier som inkluderer minoriteter på nye premisser.

Upresist om minoriteter

Forskning om minoritetsetniske barn er viktig, men vi trenger studier som inkluderer minoriteter på nye premisser.

Forskningsmetodikk

I rapporten Minoritetsetniske barn og unge og vold i hjemmet (NKVTS,2014) leser vi at en gruppe minoritetsetniske barn i større grad enn andre barn rapporterer å ha opplevd vold fra foreldre. Forskerne antyder også at barn fra minoritetsetniske familier kan ha høyere risiko for å bli utsatt for vold i nære relasjoner enn barn i majoritetsetniske familier.

Funnene er urovekkende og problematiske, men ikke overraskende. Vi som til daglig jobber i denne virkeligheten, opplever det samme. Imidlertid vil vi gjerne gjøre oppmerksom på noe vi anser som et tilbakevendende problem ved hvordan slik forskning utføres. I denne rapporten blir det oppsummert en rekke omfangsstudier fra Norden som konklusjonene bygger på. Særlig undersøkelser fra Norge (Mossige & Stefansen, 2007), Sverige (Janson, Jernbro, Lånberg 2011) og Danmark (Korzen, Fisker, Oldrup 2010) blir trukket frem. En del metodiske svakheter i disse undersøkelsene påpekes av forfatterne i rapporten, noe vi også er enige i. Alle undersøkelsene hadde landsrepresentative utvalg med selvrapportering via spørreskjema som metode. Selvrapportering er en utbredt metode, men har sine begrensinger i og med at du må akseptere svarene som kommer som valide. Samtidig vet vi at man kan pynte på eller underslå svarene noen ganger, særlig når man blir spurt om følsomme temaer. Utvalget i disse tre undersøkelsene var aldersmessig ulike – også med hensyn til hvordan de definerte gruppen av minoritetsetniske barn/ungdom. En annen forskjell var hvorvidt resultatene var korrigert for levekårsfaktorer. Alle disse forskjellene til sammen gjør det vanskelig å sammenligne resultater fra disse studiene og trekke konklusjoner, noe som også nevnes i rapporten.

Vil vil også problematisere bruken av begrepet «kultur» i disse undersøkelsene og i rapporten. Vi stiller oss spørrende til hvorvidt forskerne kan trekke inn «kultur» som en variabel i diskusjonen av funnene når det ikke på forhånd er definert hva denne konstruksjonen består av. I de tre undersøkelsene som er nevnt i rapporten, deles ungdommene i grupper etter landbakgrunn til foreldre. Det eneste man derfor kan antyde, er at vold kan forekomme hyppigere hos familier med «ikke-vestlig» bakgrunn. «Ikke-vestlig» er også definert forskjellig i de tre undersøkelsene rapporten nevner, og man kan da undre seg over hvilken verdi en slik kategori har. Derimot kan det være nyttig å stille seg spørsmålene: hvem er disse «ikke-vestlige» familiene, og hva gjør at disse relativt sett oftere utsetter barna sine for vold enn majoritetsfamilier?

Utelatt fra undersøkelser

Vi ser to tendenser i omfangsstudiene og til en viss grad også i de kvalitative undersøkelsene: Enten utelates deltagere fordi de har en annen kulturell bakgrunn som dermed kan kreve ekstra innsats for oversettelse av spørreskjema osv, eller så klumper man sammen store grupper med ulik landbakgrunn i store «sekker» som f.eks «ikke-vestlige». Det første kan illustreres ved tilfellet da Bufdirs rapport «Skeiv på bygda»1 utelot ungdom med innvandrerbakgrunn på grunn av ressursmangel. (Utrop «Straff, trakassering og utstøting er vanlig» www.utrop.no/Plenum/Kommentar/Blogg/28761). Dette til tross for undersøkelser som tyder på at skeiv ungdom med en annen kulturell bakgrunn enn norske kan være mer utsatt for selvmord. Ved å utelate informanter kan informasjon bli misvisende og grupper usynliggjort.

Den andre tendensen (å samle landbakgrunn i store sekker) utgjør en fare for å tilsløre viktig kunnskap. Dessuten kan kategoriene også være mangelfulle og utdaterte. Hvor skal ungdommen plassere seg selv når hun kommer fra en familie med flere kulturelle identiteter og landbakgrunner? Dette er tilfellet for et økende antall barn og ungdommer. I vår globaliserte verden er dette faktisk mer en norm enn et unntak, og identiteter kan være resultat av en spennende kulturblanding/kreolisering. Det vanskeliggjør kategorisering av våre moderne ungdommer og gjør gruppebetegnelser i forskningssammenheng utdaterte. Et forslag kan være å be deltagerne i undersøkelsen selv definere sin egen kulturelle/etniske tilhørighet istedenfor å tvinge dem inn i forhåndsbestemte kategorier. Vi oppfordrer forskerne til å anstrenge seg for å fange opp denne fargerike virkeligheten.

Og hva med definisjonen av vold? Hvordan har forskerne definert vold for deltagerne? Har de tatt høyde for psykisk vold? Har de definert og undersøkt vold likt? Vi vet at det som oppfattes som vold, kan variere innad i storsamfunnet, men ikke minst innad i ulike miljøer og subkulturer. Så vidt vi kjenner til, er det bare 33 land i verden som forbyr fysisk avstraffelse av barn. I mange land skilles det mellom «legitim fysisk avstraffelse» og mishandling. Det betyr at hva som anses som «vold» i Norge, kan være akseptert oppdragelse og grensesetting i andre deler av verden.

Vi mener det trengs mer presis forskning som hjelper å identifisere de ulike faktorene som bidrar til forekomst av vold mot barn i innvandrermiljøer. I tillegg er det et sterkt behov for involvering av forskere og ressurspersoner med minoritetsbakgrunn så vel som innvandrermiljøer i planlegging, gjennomføring, formidling og evaluering av forskningsprosjekter. Deres nærhet til og tause kunnskap om innvandrermiljøer vil være uvurderlig i utviklingen av treffsikre metoder for å studere tabubelagte områder som vold mot barn i familien.

Er fellesfaktorer alternativet?

Siri Erika Gullestad

Psykoanalytiker og professor i klinisk psykologi ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo

I hvilken grad kan fellesfaktorer skilles fra teknikker og endringsmekanismer som er spesifikke for ulike behandlingsformer?

Er fellesfaktorer alternativet?

I hvilken grad kan fellesfaktorer skilles fra teknikker og endringsmekanismer som er spesifikke for ulike behandlingsformer?

2015-10-21-b.jpg

Faksimile fra aprilutgaven av Psykologtidsskriftet

Fellesfaktorer

Hva gjør oppsplitting i en rekke ulike skoler – tre-bokstav-syken – med den faglige utviklingen av psykoterapifeltet? Spørsmålet reises av Erik Falkum og medforfattere i et fagessay i Psykologtidsskriftet (april 2015). De skal ha honnør for å reise denne debatten. Psykoterapifeltet preges av at stadig nye begreper kommer på moten – mindfullness, mentalisering, metakognitiv, affektfobi – og av at nye «terapiskoler» etableres (mindfullness-terapi, affektfobi-terapi osv.). Som artikkelen poengterer, dreier det seg ikke sjelden om gammel vin på nye flasker. Når det gjelder grunnutdanning i psykoterapi, som er et hovedanliggende for meg, er det uheldig at én dimensjon ved personligheten (for eksempel affekt eller reflekterende funksjon) fremheves og gjøres til hovedfigur. Som terapeuter forholder vi oss til individet som en følende og tenkende helhet. Endimensjonal fokusering vil også lett kunne fremme en holdning til psykoterapi som et sett av teknikker snarere enn som en åpnende, utviklingsfremmende dialog.

Toleranse for flertydighet

I kjølvannet av essayet har det vært en debatt spesifikt om mentaliseringsbasert terapi og markedsføringen av denne. Den har skygget for andre deler av artikkelen, som jeg mener fortjener diskusjon. Først til analysen av «kognitiv lukning». Det er nyttig, slik artikkelen gjør, å trekke inn Kahnemanns begreper om rask og langsom tenkning (System 1 og System 2) i en refleksjon over diagnostikk og behandling. Hva vi legger merke til og fokuserer på hos en pasient, er betinget av vår forutforståelse og teori – og vi søker og finner gjerne bevis for allerede etablerte oppfatninger, såkalt bekreftelsesbias. I psykoterapiutdanning og veiledning er det vesentlig å være klar over den kognitive utfordring som bekreftelsesbias innebærer: I nybegynnerens møte med en meget kompleks terapeutrolle er angst og usikkerhet vanlige følelser (Rønnestad & Skovholt, 1993; Strømme, 2012). Angsten mestres ikke sjelden gjennom en «lukning» der alternative fortolkninger utelukkes og kompleksiteten reduseres. Resultatet kan bli kvasi-mestring og profesjonell stagnasjon (Rønnestad & Skovholt,1993). Slik jeg ser det, er det avgjørende at kandidater i psykoterapiutdanning får hjelp til å tåle opplevelseskvaliteter hos pasienten som de ikke uten videre forstår. Terapeuten må tolerere å være deltaker i emosjonelle dialoger der hun/han ikke umiddelbart skjønner hva som skal gjøres. Psykoterapiforskning dokumenterer betydningen av at terapeuten kan romme tvil om sin egen evne til å være en god terapeut for den aktuelle pasienten (Nissen-Lie et al., 2013). I psykoanalysen er det utviklet flere begreper som søker å fange inn toleranse for flertydighet – som Bions (1962) begrep om negative capability. Det er fruktbart når begreper som er dannet i klinisk sammenheng, og som ofte har et metaforisk preg, understøttes av mer systematisk forskning av den type Kahnemann og Nissen-Lie har foretatt.

Felles og spesifikt: Enten-eller?

Oppsplitting av fagfeltet i tallrike skoler hindrer fagutvikling, ifølge artikkelforfatterne. I denne situasjonen foreslår Falkum et al. å ta utgangspunkt i den integrative tradisjonen som vektlegger faktorer som er felles for all psykoterapi – ikke minst terapeutens relasjonelle kompetanse. Dette punktet fortjener diskusjon. For hva er det som er felles – og hva betyr «integrativt»? Det er utvilsomt at faktorer som terapeutisk allianse, empati, respekt og terapeutens oppmerksomme nærvær har avgjørende betydning for terapeutisk resultat. I psykoanalysen representerer terapeutisk holdning, allianse og korrektiv emosjonell erfaring en selvfølgelig del av behandlingens infrastruktur, selv om man her oftest ikke anvender begrepet fellesfaktorer. En viktig diskusjon, ikke minst teoretisk, er imidlertid i hvilken grad fellesfaktorene kan skilles fra de teknikker og endringsmekanismer som er spesifikke for ulike behandlingsformer – og mange har påpekt at det er kunstig å skille fellesfaktorer fra de spesifikke (Strupp, 1995; Rø, 2013; Nissen-Lie et al. 2013). I en psykoanalytisk terapi kan en tolkende kommentar i en gitt situasjon være den mest empatiske intervensjon – slik at fellesfaktoren i en viss forstand virker gjennom den spesifikke faktoren.

Hva vi ser som realistiske og ønskelige målsettinger i en gitt behandling, hviler etter min mening på en forståelse av pasientens lidelse. I psykoanalytisk tradisjon er behandlingen tett sammenvevd med en teori om personlighetsutvikling og psykopatologi, der begreper som ubevisst motivasjon, indre konflikt og strukturdannelse står sentralt. For å planlegge en behandling er en ICD-10 diagnose utilstrekkelig. Terapeuten trenger i tillegg en kasusformulering – en sammenhengende fortelling som plasserer pasienten i en livshistorisk kontekst. Kasusformuleringen – som er hypotetisk, og som revideres kontinuerlig – gir en beskrivelse av pasientens bakgrunn, hva som har utløst problemene som bringer ham til behandling, og hvordan pasienten selv bidrar til at maladaptive samspillsmønstre, holdninger og væremåter opprettholdes i nåværende relasjoner. Antakelse om utløsende faktorer og om hvordan mønstre og væremåter opprettholdes, kan vanskelig formuleres uten teori – kasusformuleringen er teorispesifikk.

Relasjonenes topografi

Ikke bare er kasusformuleringen teorispesifikk – også forståelsen av selve terapiprosessen er forankret i teori. Begrepet «relasjonell kompetanse» kan tydeliggjøre mitt poeng. Når Falkum et al. snakker om terapeutens relasjonelle kompetanse som en fellesfaktor, vises det til den relasjon terapeuten makter å etablere i forhold til pasienten. Kvaliteter som respekt, anerkjennelse og empati er vesentlige her – det er omforent. I psykoanalytisk terapi vil relasjonell kompetanse også være knyttet til den spesifikke betydning av «relasjon» som er utviklet i denne tradisjonen. Psykoanalytisk objektrelasjonsteori omhandler ikke først og fremst de observerbare samspill, men snarere de mønstrene som er internalisert gjennom samspillet med betydningsfulle andre, og som har nedfelt seg som indre relasjonsscenarioer. Disse lever videre som ubevisste, latente relasjoner bak de manifeste – de utgjør stabile strukturer som kommer til uttrykk i individets karakter, og som farger nåtidige mellommenneskelige forhold. Hos et barn kan tidlig avvisning resultere i tilbaketrekning og utforming av et selvtilstrekkelig mønster – som beskytter mot nye skuffelser. Den selvtilstrekkelige væremåten vil i sin tur kunne utløse ny avvisning, og slik opprettholde det defensive mønsteret i en form for syklisk kausalitet (Wachtel, 2014). I terapisituasjonen vil slike ubevisste mønstre aktualiseres i forholdet til terapeuten (overføring). Hvis terapien sikter mot å endre repeterende, destruktive væremåter og samspill, vil terapeuten søke å fange inn de underliggende relasjonsscenarioer og få dem «inn» i dialogen. Dette er utfordrende – ikke minst når det gjelder aktivering av scenarioer preget av sterke negative følelser som hevngjerrighet, raseri, bitterhet, misunnelse og grådighet.

Et eksempel: I en veiledning nylig presenterte kandidaten et problem fra en gruppeterapi som skulle inngå i et forskningsprosjekt. En av pasientene, en ung mann, var svært deprimert, og uttrykte at han opplevde at alt føltes tomt og meningsløst. Terapeuten og de andre pasientene var blitt grepet av den unge mannens fortvilelse – og møtte ham med interesse og forsøk på innlevelse. Dette hjalp ikke – den unge mannen opplevde empatien som villet og «profesjonell», med det resultatet at ikke bare medpasientene, men også terapeuten, ble mer og mer frustrert. I et kasus som dette trenger terapeuten en konseptualisering nettopp av indre relasjonsscenarioer. I dette tilfellet dreide det seg om skepsis og tvil – var det i det hele tatt mulig å stole på noen? Tvilen fungerer som et strukturelt forankret «filter» som hindrer pasienten i å ta imot den «gode relasjonen» her-og-nå – og dette må terapeuten forstå.

I dag enes de fleste om betydningen av relasjoner – i utvikling og i psykoterapi. «Relasjon» er dagens språk. I denne situasjonen mener jeg det er viktig å avklare hva vi mener med begrepet. Hva slags relasjoner som fremtrer som sentrale, vil avhenge av målsettingen med behandlingen og terapeutisk arbeidsmåte. Kanskje kan man snakke om en relasjonenes topografi? En psykoanalytisk behandling vil sikte mot å bevisstgjøre latente relasjoner – «dialogen bak dialogen» (Gullestad & Killingmo, 2002). I dette arbeidet må terapeuten blant annet bruke egne følelser (motoverføring) som et instrument – empatisk innlevelse er ikke nok. Og dette fordrer en særegen kompetanse.

I dagens terapimangfold er det, slik jeg ser det, vesentlig å anerkjenne at ulike behandlingsformer ikke bare virker likt. Psykoanalysen er en dybdepsykologisk metode som søker å endre de dynamiske og strukturelle forhold som ligger til grunn for pasientens selvoppfatning og følelsesmessige forhold til andre. Mange av de pasientene som i dag søker behandling, har tidligere gått i avgrensede og symptomorienterte behandlinger uten å føle at disse har hatt en dypere virkning. Disse pasientene etterspør en behandling som er rettet mot kjernen i savn og konflikter, med sikte på mer omfattende og varige endringer i selvopplevelse og i relasjonen til andre mennesker (Gullestad & Killingmo, 2013). For denne gruppen med kompleks, karakterforankret problematikk kan en psykoanalytisk/psykodynamisk terapi være den som best er i stand til å hjelpe pasienten, slik nyere komparative studier også underbygger (Leichsenring et al., 2015). Mitt poeng er at denne inngående terapiformen fordrer kompetanse i å håndtere overføring og motoverføring – altså en spesifikk relasjonell kompetanse. Å snakke om «terapeutens relasjonelle kompetanse» som en fellesfaktor vil i denne sammenhengen kunne dekke til reelle forskjeller.

Referanser

Gullestad, S. E. & Killingmo, B. (2013). Underteksten. Psykoanalytisk terapi i praksis. Oslo: Universitetsforlaget.

Gullestad, S. E. & Killingmo, B. (2002). Dybdeintervjuet. Dialogen bak dialogen. I A.L. von der Lippe & M.H. Rønnestad (red.), Det kliniske intervju. Oslo: Gyldendal akademisk, s. 123–147.

Leichsenring, F., Luyten, P., Hilsenroth, M., Abbass, A., Barber, J. P., Keefe, J. R., Leweke, F., Rabung, S. & Steinert, C. (2015). Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet Psychiatry, 2: 648–660.

Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P. & Rønnestad, M. R. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice aspredictors of patient outcome. Psychotherapy Research, 23(1), 86–104.

Nissen-Lie, H. A., Oddli, H. W. & Wampold, B. E. (2013). Fellesfaktordebatt på ville veier. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2013.

Rø, F. G. (2013). Psykoterapiforskning – aktuelle utfordringer og dilemmaer. Matrix, 1, 26–37.

Rønnestad, M. H. & Skovholt, T. M. (1993). Supervision of beginning and advanced graduate students of counceling and psychotherapy. Journal of counceling and Development, 71: 396–405.

Strupp, H. H. (1995). The psychotherapist’s skills revisited. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 70–74.

Strømme, H. (2012). Confronting helplessness. A study of the acquisition of dynamic psychotherapeutic competence by psychology students. Nordic psychology, 64 (3): 203–217.

Wachtel, P. L. (2014). Cyclical psychodynamics and the contextual self. The inner world, the intimate world, and the world of culture and society. London and New York: Routledge.

Til toppen av artikkelen