Friske eldre og pasienter med Alzheimers demens En sammenlikning av verbal hukommelsesfunksjon

Hukommelse er en kognitiv funksjon og betegner vår evne til å lagre og å hente frem informasjon (Baddeley, 2013). For de fleste mennesker vil svekket hukommelse påvirke evnen til å fungere i dagliglivet, spesielt dersom svikten blir uttalt. Følgelig er hukommelsen en funksjon som har stor betydning for vår funksjonsevne.

Ved normal aldring svekkes hovedsakelig eksplisitt hukommelse, altså evnen til å gjenkalle informasjon aktivt (Ward, Berry, & Shanks, 2013). En studie som fulgte personer på over 75 år i en fireårsperiode, fant at evnen til å huske ny informasjon ble redusert i denne perioden (Fleischman, Wilson, Gabrieli, Bienias, & Bennett, 2004). Noe av årsaken til at hukommelsen og andre kognitive funksjoner svekkes ved aldring, er atrofi av hjernevev (Fjell & Wallhovd, 2010).

Slik reduksjon av kognitiv kapasitet varierer imidlertid mellom individer (Hestad & Reinvang, 2008). Dessuten kan både fysisk og kognitiv stimulering påvirke hukommelse og nevroplastisitet i alderdommen (Engvig et al., 2010; Erickson et al., 2011). Det er også funnet at bruk av bestemte læringsstrategier kan gi bedre hukommelse hos eldre (Zehder, Martin, Altgassen, & Clare, 2009), mens negative forventninger til egen hukommelse hos eldre faktisk kan gi svekket hukommelse (Barber & Mather, 2013). Ved normal aldring er det sannsynlig at redusert evne til problemløsning og tilegnelse av ny kunnskap først inntrer merkbart etter 75 års alder (Haugen & Nygård, 2003; Rosenvinge & Rodriguez, 2011).

Alzheimers demens er en form for patologisk kognitiv utvikling. Dette er den vanligste formen for demens (Hestad & Reinvang, 2008). Det er antatt at om lag 3 % av alle over 65 år og 15 % av alle over 85 år er rammet av Alzheimers (Gjerstad & Engedal, 2014). Alzheimers skyldes opphopning av beta-amyloide plakk og nevrofibrillære floker, som gir stort tap av hjernevev i spredte områder av hjernen (Mayeux, 2010). Sykdommen starter i hippocampus og nærliggende områder og gir et massivt nevrontap, med påfølgende konsekvenser for hukommelsesfunksjoner (Engedal & Haugen, 2009).

Svekket hukommelse, altså evnen til å innkode og gjenkalle informasjon, er et kjernesymptom på Alzheimers demens (Mayeux, 2010). Dette er vanligvis det første observerbare sviktsymptomet på Alzheimers demens (Andersson et al., 2006) og deretter vil andre kognitive domener (språkfunksjon, romfølelse, eksekutiv funksjon, abstrakt resonneringsevne) svekkes progressivt (Weintraub, Wicklund, & Salmon, 2012).

Hestad, Dybing og Kløve (1997) benyttet Hopkins Verbal Learning Test for å undersøke forskjeller i hukommelsesfunksjon mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens. Et sentralt funn var at pasientene med Alzheimers demens hadde store problemer med utsatt gjenkalling. De hadde altså problemer med å huske ord fra ordlisten når det var gått flere minutter. Svikt i evnen til å huske verbal informasjon er noe av årsaken til at pasienter med Alzheimers demens gjentar spørsmål, historier eller utsagn, at de har problemer med å følge instruksjoner, osv. Estèvez-Gonzàlez og kollegaer (2003) og Greenaway og kollegaer (2006) konkluderte derfor med at utredning av verbal hukommelse kan være viktig for å skille Alzheimers demens fra normal aldring.

Metode

Hensikten med vår studie var å undersøke den kvantitative forskjellen i verbal hukommelse mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens, målt med California Verbal Learning Test II (CVLT-II). Vi ønsket også å undersøke hvordan CVLT-II kan skille de friske eldre fra pasienter med Alzheimers demens.

Deltakere

Deltakerne besto av en gruppe med friske eldre (59–83 år) og en gruppe pasienter med Alzheimers demens (55–88 år). De friske eldre personene var rekruttert ved hjelp av oppslag og avisannonse. De friske eldre deltakerne kunne ikke ha kjente sykdommer/skader i sentralnervesystemet, psykiske lidelser eller alvorlige somatiske sykdommer (f.eks. kreft, hjerte-/karsykdom). For å screene for mulig depresjon ble en norsk versjon av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) benyttet. Skår > 11 medførte eksklusjon. Pasientene med Alzheimers demens ble rekruttert ved hjelp av avisannonse og fra Geriatrisk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge. Inntakskriteriet var diagnosen Alzheimers demens i henhold til National Institute of Neurology and Communication Disorder and Stroke – The Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association Criteria (NINCDS-ADRA) . Vi brukte kriteriene som spesifiseres i seksjon 4.2 «Probable Alzheimers dementia with increased level of certainty». Disse kriteriene forutsetter at Alzheimers-diagnosen bygger på kognitiv/nevropsykologisk utredning, og at en progressiv kognitiv svikt er verifisert på bakgrunn av komparentopplysninger (McKhann, 2011). Pasienter kunne ikke delta i studien dersom de hadde andre kjente sykdommer, slik som hjertesvikt, hjerneslag, kreft eller nevropsykiatriske lidelser (f.eks.: alvorlig depresjon). Cornell depresjonsskala ble benyttet for å screene for depresjon (Barca, Engedal, & Selbæk, 2010). En skår > 12 medførte eksklusjon.

Både de friske eldre og pasientene med Alzheimers demens undertegnet et samtykkeskjema. Studien var godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forsknings etikk (2012/1890). Baselinemålinger fra en behandlingsstudie ble benyttet som datagrunnlag i den nåværende studien. Behandlingsstudien som dataene er hentet fra, undersøkte om en metode kalt «transkraniell likestrømstimulering» kunne gi bedre hukommelse hos pasienter med Alzheimers demens (Bystad et al., 2016).

Tester

California Verbal Learning Test II (CVLT-II) er en nevropsykologisk test som måler verbal hukommelse (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000). Den bygger på listelæring og innebærer at en liste med 16 ord presenteres fem ganger. CVLT-II måler umiddelbar gjenkalling, utsatt minne med stikkord, utsatt gjenkalling og gjenkjenning. Vi benyttet umiddelbar gjenkalling (Innlæring 1–5 total), utsatt gjenkalling (Fri gjenhenting) og gjenkjenning. CVLT-II brukes mye ved testing av hukommelse, både klinisk og innenfor forskning (Bosnes, 2007).

Mini Mental Stauts Evaluering Norsk Revidert versjon (MMSE-NR) er en screeningtest som inneholder spørsmål om tids-/stedsorientering, arbeidshukommelse, utsatt gjenkalling, forståelse, benevning og figurkopiering (Bystad, Skjerve, & Strobel, 2013). Høyest oppnåelige skår på MMSE-NR er 30 poeng.

Deltestene Ordforståelse og Matriser fra Wechsles Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) ble brukt for å kontrollere for intellektuelt evnenivå.

Trail Making Test A og B består av to deler: Del A måler vedvarende oppmerksomhet og innebærer at en linje skal trekkes fra 1 til 25 på et ark. Del B måler eksekutiv funksjon og innebærer alternering mellom tall og bokstav i stigende rekkefølge (1, A, 2, B, 3, C, osv.). Både del A og del B skal gjøres så raskt som mulig, og skår er antall sekunder som er brukt.

Statistisk analyse

Data ble lagret og analysert i SPSS 21. Det ble gjort en uavhengig T-test for å sammenlikne gruppene med friske eldre og pasienter med Alzheimers demens. Gjenkjenningsskåren ble omregnet til «d-prime»-skårer for å vurdere avstanden mellom falske positive treff og antall korrekte treff på gjenkjenning på CVLT-II (Fine et al., 2008). Lav d-prime-verdi angir en høy forekomst av falske positive, selv om det kan være mange korrekte treff (Fine et al., 2008). Det ble også beregnet effektstørrelser (Cohen’s d) der 0,2 kan anses som liten effekt, mens 0,5 anses som middels og 0,8 som stor (Cohen, 1988).

Resultater

Resultatene viste signifikante forskjeller i verbal hukommelse mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens (se tabell 1). Det ble også funnet at de friske eldre gjorde det signifikant bedre enn Alzheimers-pasientene på de øvrige testene. På CVLT-II umiddelbar gjenkalling var det stor forskjell mellom de friske eldre og pasientene med Alzheimers demens t (44) = – 11,05, p = 0,001, d = 3,3. På CVLT II utsatt gjenkalling var forskjellen mellom de friske eldre og Alzheimers-pasientene også stor t (45) = – 8,48, p = 0,001, d = 2,5. Videre var det også stor forskjell på CVLT-II gjenkjenning mellom de friske eldre og Alzheimers-pasientene t (40) = – 5,72, p = 0,001, d = 1,85.

Tabell 1: Gjennomsnittsskårer og signifikansverdier for de to gruppene

Diskusjon

Hensikten med studien var å undersøke forskjeller i verbal hukommelse mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens. Det ble funnet signifikante og store kvantitative forskjeller mellom de to gruppene for både umiddelbar gjenkalling, utsatt gjenkalling og gjenkjenning. De friske eldre gjorde det overlegent bedre på verbal hukommelse, men også på de øvrige testene.

Resultatene er i tråd med de diagnostiske kriteriene der redusert hukommelse er et av de sentrale kjennetegnene på Alzheimers demens (Bäckman, Jones, Berger, Laukka, & Small, 2005; Weintraub, Wicklund, & Salmon, 2012). Pasientene i den herværende studien har en sviktprofil som er typisk ved Alzheimers demens (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000). En slik redusert hukommelsesfunksjon skyldes trolig de nevrobiologiske endringene (atrofi av hippocampus og kortikale områder) som Alzheimers innebærer (Hestad & Reinvang, 2008).

Resultatene tydeliggjør at det er en vesentlig forskjell i verbal hukommelsesfunksjon mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens. Dette viser at CVLT-II er sensitivt for å kunne skille normal aldring fra Alzheimers demens. Derfor kan CVLT-II anses som et viktig verktøy når man skal vurdere hukommelsessvikt hos eldre. Resultatene støtter også antakelsen om at CVLT-II er velegnet ved utredning av Alzheimers demens (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000).

En normal aldringsprosess innebærer aldri den typen hukommelsessvikt som man ser ved patologisk kognitiv aldring (Baddeley, 2013; Wetterberg, 2005). Likevel finnes mange seiglivede myter om hukommelsen til eldre. Slike myter bærer oftest preg av feilaktige antakelser som undervurderer eldres mentale kapasitet (Lunde, 2012; Wetterberg, 2005). Den generelle oppfatningen om at aldring er ensbetydende med glemsomhet, er sannsynligvis sterkt overdreven (Bäckman & Nyberg, 2011).

Funnene i den nåværende studien kan ha kliniske implikasjoner. Dersom det foreligger moderat eller alvorlig svikt i verbal hukommelsesfunksjon, bør dette ikke avskrives som et resultat av en normal aldringsprosess. Slike symptomer bør følges opp med videre undersøkelser. Videre gir funnene støtte for at utredning av verbal hukommelsesfunksjon kan bidra til å skille mellom normal kognitiv aldring og Alzheimers demens (Greenaway et al., 2006). Funnene støtter Mayeux’ (2010) anbefaling om å kartlegge verbal hukommelsesfunksjon ved utredning av Alzheimers demens. Her kan CVLT-II være en nyttig test å bruke. Å skille mellom normal og kognitiv patologisk aldring vil trolig bli mer aktuelt i fremtiden, ettersom antallet eldre i samfunnet vil øke i årene fremover. Det kan imidlertid være vanskelig å skille normal aldring fra Alzheimers i en tidlig fase. Grunnene til dette er at svekket hukommelse kan ha mange årsaker (Wetterberg, 2005), og at spredningen i skårer hos friske personer over 60 år kan være store (Hestad & Reinvang, 2008). Da kan det ofte være nødvendig å kombinere nevropsykologisk utredning med biomarkører (f.eks. måling av beta-amyloid-nivå) (Gjerstad & Fladby, 2014).

Begrensninger

Studien har begrensninger. Utvalget er relativt lite, noe som begrenser generaliserbarheten. Det er imidlertid en utfordring å rekruttere pasienter med Alzheimers demens til forskning. Årsaken til dette er at pasienter med Alzheimers demens ofte har komorbide sykdommer og lav motivasjon for deltakelse i studier (Grill & Karlawish, 2010). Videre er ikke deltakernes utdanningsnivå kartlagt og tatt med i vurderingen. Det kan ikke utelukkes at de friske eldre deltakerne i utgangspunktet hadde større mental kapasitet enn pasientene med Alzheimers demens, altså at det var ulikheter i premorbid evne og utdanningsnivå. Videre kan fullversjonen av CVLT-II bli for omfattende for en pasient med Alzheimers demens (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000). Her burde trolig kortversjonen av CVLT-II vært benyttet for å ivareta mestringsfølelse og unngå trettbarhet. Det ville imidlertid ha vært en risiko for at kortversjonen av CVLT-II kunne ha gitt en «takeffekt» hos de friske eldre.

Konklusjon

Resultatene fra den herværende studien viser at det er signifikante og store kvantiative forskjeller i verbal hukommelse mellom friske eldre og pasienter med Alzheimers demens. Dette antyder at CVLT-II kan være sensitivt for å skille normal kognitiv aldring og Alzheimers demens. Videre gir funnene støtte for at svekket verbal hukommelse er et av de sentrale kjennetegnene på Alzheimers demens og bør vektlegges ved diagnostisk vurdering.