1 kommentarer til Når antipsykotika ikke fungerer – og konfliktene rundt tvang

Det refereres til:

Fagbidrag / Fagessay 27. mai 2022 i Psykologtidsskriftet: Når antipsykotika ikke fungerer – og konfliktene rundt tvang

Pasientorganisasjoner, behandlingssystem og profesjonsrepresentanter diskuterer stadig bruk av tvang i psykisk helsevern. Bruk av antipsykotika er et sentralt gjennomgangstema i konflikter og uenigheter.

Ved siden av profesjonsrepresentater, og pasienter blir Helsedepartement og Helsedirektoratets strategier gjennomgått.

Det konkluderes med:

«Så lenge tjenestene ikke ser noe aktuelt alternativ til medikamentell tvangsbehandling ved akutte psykotiske kriser, får vi en faglig, juridisk og menneskerettslig floke for de pasientene som ikke får de positive virkningene som skal gjøre tvangsbehandlingen forholdsmessig.»

Her skal tvangen og effekten av antipsykotika kvantifiseres og lovkrav anføreres. I et internasjonalt perspektiv vises hvordan denne «gordiske knuten rundt tvang» som framstilles utløselig kan løses.

Ifølge retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1 har kognitiv terapi samme evidensstyrke som antipsykotika og skal tilbys alle. Mange pasienter forteller ikke å få dette tilbudet, som er en krenkelse av retningslinjene. Sivilombudsmannen fant at mange avdelinger mangler kompetanse, , som er enda et brudd av retningslinjene. At antipsykotika er nødvendig for at kognitiv terapi virker finnes det ingen forskningsmessig støtte for. Effektstørrelsene av medisinfri behandling er større enn den usikre symptomreduksjon av antipsykotika.

Omfang av tvang og tvangsmedisinering
Tvangsinnleggelsene i Norge de høyeste i Europa, 10 ganger så høy som i Italia og Portugal. Antall tvangsinnleggelser økte fra 5719 til 8682 i perioden 2001 til 2020, dvs. 50%. I Norge varierer antall tvangsinnleggelse fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere dvs. er vilkårlig. Setter man lavest tvang til det «strengt nødvendige» (phvl § 4-2) er det høyeste 5 ganger for høy.

Forfatteren har i «Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem» kvantifisert hva det betyr for medisinering av tvangsinnlagte: 96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2009 er 80% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. minst 70% blir medisinert uten nytte. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke.

Tvangslovutvalget tok ikke hensyn til manglende kunnskapsgrunnlag men motstanden i psykiatrien. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene...Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.»

Sivilombudsmannens har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig pga. at nytteverdien tilfredsstilte ikke lovkrav. Statsforvaltere gjorde gjeldende at det finnes ingen alternativet til medisineringen. Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Forbud av tvangsmedisinering er realistisk
«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.

I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).

Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.

Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen.

Helsedirektoratets manglende oppfølging av reduksjon av tvangsmedisinering
Psykiatrisk praksis har i 2 årtier ignorert og sabotert sine lovforpliktelser angående tvangsreduksjon:

I oppdragsbrevet 19.3.2010 ble det pålagt: «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud»

Arbeidsgruppe «Retningslinje om forebygging, reduksjon og riktig bruk.av tvang» i 2015 ble ikke gjennomført og skulle inngå i arbeidet med pakkeforløpene. Men pakkeforløp egnet seg ikke.

Tvangsbehandling deriblant tvangsmedisinering inngår ikke i faglige råd 2019 «Tvang i psykisk helsevern for voksne – forebygging og riktig bruk av tvang». «Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp».

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021.

Konklusjon
Hvis lovkravene bl. a. begrense bruk av tvang, «strengt nødvendige» og «strengt faglig forsvarlighetskriterium» angående «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse utelates ser det ut som forfatteren beskriver at knuten er uløsbart.

Men det er feil å akseptere at psykiatrien er et rettsfritt rom. Videre er det underlig at psykiatriens krenkelse av anbefalt kognitiv terapi i retningslinjene aksepteres.

Psykiatrisk praksis ignorerer og saboterer lovkrav og manglende evidens for medisinering av nesten alle. Derfor trengs hjelp uten ifra dvs. fjerning av hjemmel for tvangsmedisinering.

Rindal, 13.6.22

Walter Keim

Vedlegg: Kilder for lav, usikker effekt av antipykotika, evidens for medisinfri behandling og menneskerettigheter: http://wkeim.bplaced.net/files/antipsykotika-effekt.html