Den nevrobiologiske modellen

Den nevrobiologiske modellens dominans innen psykiatrien skyldes funn innen psykofarmakologi, bildeteknikker, nevroplastisitet og genetikk, samt fremvekst av nevroindustri generelt (Brodal, 2018). I modellen er psykiske lidelser hjernelidelser basert på synet om hjernen som en datamaskin, med psyken som programvare (komputasjonismen). Lidelsene skyldes feil i dette nevronale maskineriet (Insel & Cuthbert, 2015). Sensorisk stimulusenergi overføres til symboler som bearbeides til indre representasjoner. Via algoritmer blir disse til kognisjon, følelser og handling (Insel & Cuthbert, 2015).

I den nevrobiologiske modellen er psyken lokalisert i hjernen, som er atskilt fra og uavhengig av kroppen og omverdenen. «Psyken er det hjernen gjør», og nevrobiologien hevder at hjernen tenker, føler og tar beslutninger. Egenskapene knyttes til definerte områder og baner i hjernen eller til nevronale nettverk med ulike transmittersystemer. Nevrobiologien opprettholder dermed Descartes’ kropp–psyke-dualisme, men psyken er byttet ut med hjernen (Rose & Abi-Rached, 2013).

Til grunn for den ovennevnte tankegangen er særskilt forskningsfunn fra hjerneavbildning, men de er bare indirekte mål for nevronal aktivitet (Finn et al., 2023). Mange av funnene om psykiske egenskaper stammer fra dyreforsøk uten avklaring av overføringen til mennesker med språk og selvrefleksjon (Vidal & Ortega, 2017). Den nevrobiologiske modellen er godt formidlet i boken Hjernen er stjernen (Nordengen, 2017). Boken inneholder et eksempel på nevrobiologisk oversalg fra May-Britt Moser:

Slike utsagn omfattes av begrepet nevrokulturell imperialisme, som viser til at hjernen blir koblet til stadig flere fagfelt og til kulturlivet (Brodal, 2018; Vidal & Ortega, 2017). En «folke-nevrobiologi» har utviklet seg, med dagligtale som: «Han aktiverte speilnevronene sine for å innsmigre seg hos andre» (Francken & Slors, 2018, s. 70, egen oversettelse).

Nevrobiologien gir også løfter om fremtidens psykiatri, i form av et nytt og mer valid system for klassifikasjon av psykiske helseproblemer. Research Domain Criteria er et slikt system uten større suksess (Cuthbert, 2022). I tråd med nevrobiologiens antagelse om at årsaken til psykiske lidelser ligger i hjernen, er tyngdepunktet behandlingsmessig på medikamenter og annen fysikalsk hjernebehandling.

Enaktivisme som filosofi om psyken

Enaktivismen som filosofi om psyken utviklet seg fra omkring 1990. Den representerer en motreaksjon på komputasjonismen ved å forene fenomenologi, kognisjonsforskning og dynamisk systemteori. Begrepet enaktivisme («enaction») viser til måten organismer tilpasser seg omgivelsene på gjennom handling (Varela et al., 2017). En god norsk innføring er gitt av Netland og Helle (2021). På bakgrunn av en omfattende litteraturgjennomgang beskriver de grunnbegreper, skoleretninger og grunnen til at komputasjonismen utkonkurreres av enaktivismen i psyko-filosofiske miljøer. Forfatterne forklarer også at enaktivismen er en gren av den kognitive 4E-teorien, som anser psyken som kroppslig (Embodied), handlingsbasert (Enactive), plantet i omverdenen (Embedded) og strukket ut i den (Extended). Her formidler jeg noen sentrale synspunkter av klinisk betydning med kontrast til nevrobiologien. De som vil gå i dybden, henvises til artikkelen om Embodied Cognition i Stanford Encyclopedia of Philosophy (2021).

Enaktiv psykiatri

Formuleringene om enaktiv psykiatri er primært gjort av Sanneke de Haan, som er en nederlandsk professor i psykiatri og filosofi (de Haan, 2020a, 2020b). Enaktivt sett er psykiske lidelser forstyrrete mønstre av meningsdannelse der omverdenen og andre oppleves som truende, meningsløs, forvirrende eller overstimulerende. Meningsdannelsen er urimelig, feilaktig eller mangler situasjonstilpasning ut fra den sosiale sammenhengen og dens utfordringer. Søkelyset på individet i sin livssammenheng avviker sterkt fra den nevrobiologiske maskinfeil-modellen for psykiske lidelser.

Psykiske lidelser oppstår hos individer som kroppslige og reflekterende vesener i møtet med sin sosiokulturelle omverden. Lidelsene handler om tanker, følelser og atferd knyttet til individets væren i verden, og de påvirker personligheten og dermed relasjonen til verden, andre folk og individet selv. Oppfatningen av verden kan endres så mye at psykisk syke «lever i sin egen verden». Ved depresjon, for eksempel, preges meningsdannelsen av at alt tolkes i verste mening og fremstår som håpløst og meningsløst. Ved angstlidelser bekrefter meningsdannelsen gode grunner for bekymringer og frykt. Når individet fastholder særegne tolkninger og ser bort fra rimeligere alternativer, blir den relasjonelle realiteten forstyrret. Ved å handle på bestemte måter fremkaller individet spesifikke reaksjoner fra andre, bekrefter feilaktige forventninger. Meningsdannelsen står alltid i en kontekst, og det er den som avgjør om meningsdannelsen er avvikende eller ikke. Graden av fleksibilitet, forståelighet, tilpasning og funksjonssvikt inngår også i denne vurderingen.

Nevrobiologisk anses underliggende årsaksfaktorer som forklaring på de overliggende psykiske helseproblemene. Slike faktorer utgjør den egentlige lidelsen i et vertikalt årsaks-hierarki som passer med at «psyken er det hjernen gjør» (Vidal & Ortega, 2017). Enaktivismen anser de fire dimensjonene i den biopsykososialeksistensielle modellen som sidestilte (de Haan, 2020a). Dermed er de fire dimensjonene også horisontale angående kausalitet. Det er heller ikke noe annet som driver avvikende meningsdannelse, og symptomene er uttrykk for lidelsen – ikke for underliggende svakheter i komputasjon. De utløsende faktorene behøver ikke være identiske med de vedlikeholdende, som gjerne er viktigst med tanke på behandling. Med fire samvirkende dimensjoner er det sjelden faktorer fra bare en av dem fører til psykiske lidelser. Enaktivt sett vil det komplekse individ–omverden-systemet kunne forstyrres på mange måter av faktorer fra alle dimensjonene. Hvordan mønstre av forstyrret meningsdannelse utvikler seg, vedvarer og konsoliderer seg, må derfor kartlegges individuelt i en sosiokulturell sammenheng.

Så langt er enaktiv psykiatri forenelig med de etablerte diagnosesystemene, men hevder et dimensjonalt syn på meningsdannelse med en gråsone mellom normalitet og patologi. Siden enaktiv psykiatri omfatter alle de fire dimensjonene i den utvidete biopsykososiale modellen, har den tilsvarende åpenhet for deres behandlingsanbefalinger. Den har ingen innvendinger mot nevrobiologisk behandling, ulike samtaleformer, sosiale intervensjoner eller eksistensiell terapi. Når alle modellene bidrar, er det nærliggende å tro at sammensatte behandlinger vil være mer effektive enn enkeltstående. Kliniske eksempler på enaktiv forståelse og hjelp til pasienter med dobbeltdiagnoser (cannabismisbruk og psykose) er gitt av Larsen et al. (2022). Forfatterne mener at enaktivismen kan lukke spriket mellom den medisinske psykoseforståelsen og den psykososiale forståelsen av misbruk.

Kritikk av enaktivisk filosofi

Enaktivismen er etter hvert blitt en omfattende filosofisk tankebygning om psyken. Som sådan har den blitt kritisert for mangel på deduktiv empirisk støtte (Carney, 2020). Psykisk helsearbeid bryr seg knapt om løsninger på psykens filosofiske utfordringer. For slikt arbeid trengs en operasjonalisering av meningsdannelse og kontekst som er praktisk nyttig, der effektene av kombinerte intervensjoner vurderes på en enkel og reproduserbar måte. Om enaktivismen ikke kan levere dette, har den neppe livets rett klinisk sett (Carney, 2020).

En annen kritikk handler om at enaktivismen ikke er vitenskapelig overlegen tradisjonell nevrobiologi basert på psykiske representasjoner og komputasjonisme. Snarere synes nevrobiologien mer egnet til å formulere fruktbare empiriske forskningshypoteser (Meyer & Brancazio, 2022). Disse forfatterne konkluderer med at enaktivismen ikke har noen samlende teori for hvordan psyken fungerer, og hvordan slik fungering kan utforskes empirisk.

Enaktivismen er teoridrevet og avventer empirisk bekreftelse (de Haan, 2020a, 2020b). Den nevrobiologiske modellen er på sin side full av empiriske funn, men mangler en akseptert samlende teori (Mausfeld, 2012). Nevrobiologien bygger på avansert teknologi med funn formidlet i inntrykksfulle bilder, mens enaktivismen helt mangler slike elementer. Til gjengjeld flytter enaktivismen oppmerksomheten fra hjernen tilbake til psyken og kroppen ellers, og den tilbyr en løsning på reduksjonisme og dualisme.

Konklusjon

Nevrobiologien med betoning av hjernen og dens funksjoner har hatt lite praktisk betydning for psykisk helsearbeid. Det kan på sikt føre til at fagfeltet orienterer seg mot nye forklaringsmodeller. Enaktivistisk psykiatri med betoning av psyke–kropp–omverden, meningsdannelse, relasjoner og kontekst kan ha appell til psykologer som søker etter et alternativ, fordi den på nytt setter psyken i sentrum.