Diagnosemanualen – vår tids bibel

Noe dramatisk skjedde med vår forståelse av psykisk helse med innføringen av DSM-3 i 1981 (Diagnostic and statistical manual; American Psychiatric Association, 1981). Manualen og tilhørende symptomlister skulle skape et felles språk til interfaglig bruk for å styrke validiteten av diagnosene. DSM-3 skulle forandre vår forståelse av psykisk helse og språket vi bruker for å forstå oss selv og andre.

I boken The Loss of Sadness fremhever Horwitz og Wakefield (2007) at vi var vitne til en medisinsk revolusjon. For første gang på 2500 år ble ikke symptomer forstått og behandlet i lys av pasientenes livserfaringer, samfunnets patologier eller personlighetens særegne arkitektur. En kontekstløs psykiatri og symptompsykologi var i ferd med å utvikle seg. Ikke bare legemiddelindustrien, psykiatere, psykologer og forskere kastet seg over symptomlistene, men også alle andre institusjoner i samfunnet: skole, jus, forsikring og politikk.

Endelig hadde vi et mål på psyken som kunne knyttes til tall og beregninger. Forskeren og klinikeren skiftet plass i kunnskapshierarkiet. Forskningens oppmerksomhet vandret fra komplekse enkeltindivider til studier av grupper og statistiske gjennomsnitt. Selv om den evidensbaserte tilnærmingen i utgangspunktet sidestiller forskjellige kunnskapsformer, vant randomiserte og kontrollerte studier terreng. Ideen om at det er mulig å skape generell, standardisert, målrettet og effektiv symptombehandling, fikk fullt gjennomslag.

Jeg erfarer at det ensidige søkelyset på symptomer har fått mer og mer gjennomslag i vår forståelse av psykisk helse. Det skyggelegger ungdommens relasjoner og subjektive livsverden. Ungdommens kriser blir fratatt sin kompleksitet, mening og budskap i en instrumentell behandlingsideologi som i det store og hele ser på psykisk smerte som negativ og patologisk. Vi er vitne til en oppsiktsvekkende reduksjonistisk forståelse av ungdommens symptomer og eksistensielle smerter.

Selvforsterkende patologisering

Særskilt de siste 15 årene har ungdommens virkelighetsforståelse blitt beleiret av sosiologisk og psykologisk patologisering. Sosiologene presenterer forskning om nye former for utsatthet og press knyttet til prestasjoner, kropp og sunnhetsidealer, skole og sosiale medier (Pless et al., 2019). Ungdata har i mange år hauset opp ungdommens psykiske problemer med banale og stereotype generaliseringer. Det er ikke lenger utsatte subgrupper som identifiseres, men hele generasjoner. Flere helse- og trivselsundersøkelser viser at psykiske lidelser som angst og depresjon øker. Psykologene tilbyr effektive metoder for de fleste symptomer. Psykiatrien har for lengst sluppet gamle forsiktighetsregler om å være varsom med å diagnostisere og medisinere unge mennesker i vekst.

Sosiologisk og psykologisk patologisering bekrefter og forsterker hverandre. Sosiologiske perspektiver om ungdommens nye utsatthet knyttet til stress og press brukes som begrunnelse for å implementere psykologiske metoder i skolen. Samtidig brukes telling av symptomer for å bekrefte sosiologiens og samtidsdiagnostikerenes krisefortellinger. For eksempel bruker Jonathan Haidt unge jenters økte forekomst av depresjon som sannhetsvitne for sine teser om smarttelefonens og de sosiale mediers skadevirkninger (2024).

Psykisk helse blir også et av medienes favorittema, og samtidig et produkt som selges av ufattelig mange aktører med lovnader om å reparere og veilede: kropper, tanker, følelser, handlinger og sjeler. Den israelske sosiologen Eva Illouz (2019) kaller det emosjonell kapitalisme, som blant annet betyr at det stadig ekspanderende symptomkartet åpner opp for en grenseløs psyk-industri. Og ungdommen er nok også en av denne industriens foretrukne målgruppe.

Symptomlistene spres til slutt i hele kulturen og blir til dagligtale og foreldreangst. Jeg mener vi er vitne til at en generalisert forvirring omkring psykisk helse brer seg i befolkningen, som ødelegger språket knyttet til våre forestillingsevner om alt psyken kan inneholde. Det kan sammenlignes med raseringer av økologiske natursystemer.

Individets andre fødsel

Psykoanalytikeren Peter Blos så på ungdomsfasen som individets andre fødsel, altså en kreativ hendelse og et mulighetsrom til å reorganisere sin personlighet (1969). Ungdomsfasen er et eget biopsykososialt-historisk landskap, bestående av bestemte problemstillinger. På samme måte som alderdommen aldri kan forstås uten opplevelsen av funksjonssvikt og døden som nærmer seg (visne), kan ikke ungdommen forstås uten et perspektiv om at en personlighet er i ferd med å folde seg ut (blomstre).

De psykiske strukturene som er bygd opp til nå, krakelerer. Den magiske barneidentiteten voktet av mektige foreldre mister sitt holdepunkt. Ungdommene har mistet sine metafysiske holdepunkter i barndommen, og har ennå ikke blitt voksne. En ny psykisk organisering er i støpeskjeen, parallelt med at kroppen forandrer seg. Ungdommene er hjemløse. De skal oppdage kroppen, seksualiteten, følelsene, de psykiske smertene, fantasiene og ikke minst den store verdens ukjente landskaper.

En av ungdomsfasens viktigste utfordringer er å ta bolig i og eierskap til egen kropp og forflytte seg til egen adresse. Forflytningen innebærer en adskillelse fra foreldrene på mange plan: kroppslig, emosjonelt, imaginært, kognitivt og materielt. I prosessen oppstår indre og ytre familiedrama knyttet til vanskelige bindinger og barndomstraumer. For mange er det begynnelsen på en smertefull adskillelsesprosess som kan vare hele livet.

Puberteten er også inngangen til en transformasjon hvor integrasjon av den seksuelle kroppen står i sentrum. Den fransk-bulgarske psykoanalytikeren Julia Kristeva (Fletcher & Benjamin, 2012) tematiserer ungdomsfasen som en åpen og imaginær struktur som inviterer til å eksperimentere med kjønn, identitet, selvopplevelser og språk, og samtidig utfordre tidens autoriteter. Mange ungdommer opplever kroppen-i-forandring som en urovekkende fremmed. Hvem er denne ukjente gjesten? Skal gjesten inviteres inn, jages på dør eller bli stående i gangen på vent?

Det er ikke bare møte med seksualiteten som fører ungdommen inn i nye og ukjente terreng. Møter med jevngamle, og plassen ungdommene tildeles i samfunnets hierarkier, vekker også konflikter, drama, drømmer, følelser, lyst, sår og skuffelser. Ungdommen veksler mellom forskjellige tilstander av å være barn, voksen, isolerte og sammen. Opplevelser av adskillelse, ensomhet og isolasjon er sentrale. De kan virke flyktige og uforutsigbare i sine bevegelser mellom å være høyt oppe og lavt nede.

Ungdommen lever i et intenst utviklingsdrama, i et felt av motstridende krefter. På den ene siden er de under press fra ytre og indre krefter som skaper turbulens ved at gamle former sprekker opp. På den andre siden oppstår turbulensen i forsøk på å jage bort den psykiske smerten de blir konfrontert med.

Symptomene deres er ikke en ting i seg selv eller uttrykk for sykdom, men dører inn til det subjektive raritetskabinettet som er dem selv – og dører ut mot en forlokkende og skremmende verden. Dette mektige utviklingsdramaet går vi glipp av når vi trer symptomlisten ned over hodet på de unge. Fagfeltet mister forståelsen av ungdomsfasens utviklingspsykologi. Ungdommen blir presentert for et anti-kreativt språk og for metoder som depriverer, kveler og stenger dem inn i trange og lukkede rom.

Nødvendigheten av sakte vekst

Den italienske professoren i litteratur Robert Pogue Harrison har skrevet en vakker bok, Juvenescence - a culture history of our age (2016). Han hevder at dagens teknorasjonelle og infantile voksenkultur depriverer dagens ungdom for sine viktigste år.

Mennesket skiller seg fra dyrene i sin forsinkede utvikling. Dyrene følger sine genetiske programmer, reiser seg opp og går straks på egne ben. Mennesket er ikke i stand til å stå på egne ben i psykologisk forstand før etter de har gått igjennom ungdomsfasens adskillelsesprosess. Harrison beskriver at nettopp dette er menneskets mest verdifulle trekk. Bare et vesen som er uferdig, avhengig og sårbart i sin begynnelse, er utelatt til å stole mer på læring enn instinkter. Derfor er det livsnødvendig at samfunnet kan tilby de unge en beskyttet biotop hvor de kan vokse, lære, leke, eksperimentere, huske og oppøve ferdigheter.

Harrison skriver at når samfunnet tilbyr unge forsinket og langsom utvikling, kan menneskelig evolusjon og kreativitet oppstå. De blir gitt tid og rom til å fordøye sine erfaringer i møte med omgivelsene, lage egne bilder og språk i stedet for å identifisere seg med den voksne verdens fikserte og senile former. Å gi rom til barnets spørsmål om «hvorfor himmelen er blå» er viktigere enn standardiserte læreprogram. Barnets lek og undring og ungdommens eksperimenter og rastløse uro er garantien for at mennesket kan løsrive seg fra genetiske, familiære og samfunnets ideologier. Løsrivelsen er igjen nødvendig for å gå ut i en verden fylt av eventyr, urealiserte muligheter og nye fortolkinger.

Barn og ungdom er lys som kan gjøre det voksne mennesket levende. Men for at lyset ikke skal slukke, må samfunnet skape rom for den trege utviklingen. De voksne trenger ungdommen for å ikke visne i fastlåste former, de unge trenger de voksnes visdom å støte imot for å blomstre og videreutvikle sine ideer, rastløse uro og impulser.

Ungdom er kulturens arvinger, men Harrison hevder at vår kulturs altfor ungdommelige voksne har abdisert sin rolle som veiledere. Dette gjenspeiles også i vårt fagfelt. Før 1980 var hovedbekymringen ungdommens raske utvikling fordi det betydde å bli for tidlig voksen. I dag er all bekymring rettet mot sen utvikling.

Viktigheten av å bli levende

Tiden er den eneste kuren for ungdommen, skriver Winnicott (1965, 2005), i tråd med Harrisons søkelys på betydningen av sakte utvikling. Det betyr å vise respekt og tålmodighet for at ungdommens utvikling går sakte, i deres eget tempo, at de må finne svarene selv, og ikke minst at de nå i en periode kan glede seg over retten til å være umodne. Winnicotts metoder går derfor også i radikalt motsatt retning av dagens biomedisinske og symptomorienterte rask-psyk-helse-paradigme.

Winnicotts utviklingsteori er knyttet til tre faser: å være, å gjøre og bli gjort imot. Første fase handler om å være. Når mor holder barnet, lar hun det hvile i det han kaller uintegrerthetens luksus fremfor at det må tilpasse og beskytte seg, være på vakt eller splitte seg opp i deler. Morens omsorg skaper en beskyttelse rundt barnet, som blir en kompensasjon for barnets uferdige, sårbare og hjelpeløse tilstand. Når dette primære mottagelsesrommet er godt nok, skapes en grunnleggende være-plass å operere fra. Her føler barnet seg levende og har tilgang til spontane impulser. Det kan puste og hvile i sin psykosomatiske kjerne fremfor vaktsomt å leve i et skall som er tilpasset andre. Mottagerrommets drivhuslignenede karakter er et slags psykens mikrobryggeri som skaper ly og beskyttelse for mangfoldig liv i utvikling og vekst.

Når tilliten til å være er etablert, vil barnet bevege seg ut i gjøre-feltet og skape egne erfaringer gjennom lek. Winnicott understreker viktigheten av at barnet først får mulighet til å skape en illusjon og et slags magisk teater med seg selv i hovedrollen. Leken er også knyttet til å finne kreative løsninger på den gryende adskillelsen fra moren, og den tidlige dannelsen av en subjekt–objekt-struktur. Barnet må først erfare at det kan forme verden selv som et subjekt i første person fremfor å bli formet til et objekt av en hard og ytre virkelighet.

I takt med at det bygges opp et feste i den personlige verden, blir barnet klar til å møte å gjøre-mot-meg-fasen. Nå handler det om å møte passe doser av adskillelse, desillusjoner, konflikter, frustrerende hendelser, og det Winnicott kaller ikke-meg-erfaringer. Han presenterer en spennende teori om aggresjonens betydning for å oppdage verden og andre mennesker som noe annet enn egne projeksjoner.

De to første fasene handler om at omgivelsene tilbyr de unge bøyelige medium for å oppdage seg selv. Den siste handler om at de unge må møte et hardt medium. Ikke i betydningen autoritært og straffende, men et materiale som tåler en støyt uten å gå i stykker av intense og negative følelser og reaksjoner. Winnicott skriver at foreldrenes overlevelse er den viktigste forutsetningen for at de unge kan oppdage at omgivelsene eksisterer i sin egen rett utenfor egne ønsker, fantasier og projeksjoner. Harde elementer ødelegger altså ikke det sosiale båndet, men er forutsetningen for å etablere sosiale bånd.

Winnicott beskriver det som en dødssynd når omverden finner ungdommen og blottlegger deres «hellige» kjerne for kommunikasjon før de er klare til å bli funnet. Derfor blir terapeutens første oppgave å være sammen med ungdommen i det formløse som en los uten kart, ikke tilby en bestemt metode eller et program. Han fremhever at terapeuten må akseptere at det ikke er en rød tråd, og ikke være dyktig til å finne mening og orden i kaoset. Altså å motstå å styre ungdommen utenfra. For tidlige og tydelige svar kan frarøve ungdommen den verdifulle følelsen av selv å kunne forme verden. Terapeutens evne til å tåle ungdommens kriser og turbulens uten å dramatisere og patologisere er også viktig.

Likhetsprinsippet og nærhetsprinsippet

Dominansen av sosiologiske og psykologiske generaliseringer handler ikke bare om fremveksten av diagnosemanualer, men også samfunnets søkelys på rettigheter og identitetspolitikk. Sosialantropologen Jorun Solheim skriver at det moderne identitetsbegrepet er en «høyst paradoksal størrelse» (1988, s. 81). Den veksler stadig mellom to forskjellige måter å tenke identitet på, knyttet til begrepene likhet og nærhet.

Som samfunnsvesener inngår ungdommen i en abstrakt mengde vi kaller fellesskapet, der de er like andre ungdommer. Likhetsprinsippet er et av demokratiets forutsetninger som garanterer en identitet og rettigheter i samfunnet. Anvendt på psykisk helse betyr det at lik diagnose gir like rettigheter og lik behandling. Ungdommene er her prinsipielt utbyttbare og serielle.

På den andre siden er hver enkelt ungdom adskilt og særegen i forhold til alle andre. De har en egen umiskjennelig subjektivitet, et bumerke som er forskjellig fra alle andres, kjennetegnet ved å være kroppslig, sanselig, poetisk, assosiativt, forankret i autobiografisk hukommelse og et levende språk. Her er nærhetsprinsippet relevant. Det stammer fra romantikkens kulturtradisjon og viser at individet er konkret, særegent og uløselig bundet til sin sosiale og kulturelle kontekst.

Vi står dermed overfor to forskjellige språk og tilnærminger når vi snakker om og forstår psykisk helse. Der likhetsprinsippet bekrefter individet gjennom generaliseringer og diagnoser (du er lik alle de andre som har den samme diagnosen), bekrefter nærhetsprinsippet at ingen sykdomstilstand kan forstås og behandles uavhengig av den enkeltes personlige liv. I beste fall kan prinsippene utfylle hverandre. Ungdommen kan få en diagnose som gir rettigheter og en slags identitet (nå skjønner andre hvorfor jeg strever), samtidig som de kan finne speil for sin subjektivitet i andre perspektiver.

Men balansen mellom det objektive og subjektive har forsvunnet. Jeg mener det spiller seg ut store misforståelser i dagens debatter. Vi forstår ikke at vi bruker to radikalt ulike språk omkring psykisk helse, og at diagnosefellen innebærer språkforvirring. Likhetsprinsippets generaliseringer holder på å sluke nærhetsprinsippets metaforiske språk – som er nødvendig for å utvikle det subjektive. Den engelske psykoanalytikeren Christopher Bollas (2018) kaller det subjecticide. Den kvasiaktige psykologi-symptom-sjargongen skviser det levende livet ut av språket.

Vi står overfor et paradoks. Det som skal sikre ungdommen tilgang til rettigheter og identitet, kan samtidig være med på å frarøve vedkommende muligheten til å etablere en personlig identitet. For eksempel er våre forestillinger om å være annerledes i dag annektert og knyttet til bestemte diagnosegrupper. Dermed forsvinner vår forståelse av at å føle seg annerledes er en dominerende følelse hos alle ungdommer. Standardiseringens kvern sliper bort individuelle forskjeller og kompleksitet som alltid er knyttet til det singulære. Den gjør alt likt. Den gjør som tryllekunstneren, trekker den forhåndsplasserte kaninen opp av flosshatten.

Den fremmede gjesten

De sosiologiske og psykologiske generaliseringene misforstår også betydningen av den enkelte ungdommens symptomer. Symptomene er tegn på en levende prosess, en del av naturens kretsløp lik den frosne isen som sprekker opp om våren. De representerer noe nytt, en kropp og sinn i endring, en metamorfose i emning. Usynlige krefter holder på å komme opp til overflaten. Noe er i ferd med å skje, men ingen vet ennå hva det er.

Symptomets inntreden i sinn og kropp skaper derfor ofte en følelse av fremmedhet eller u-hjemlighet i ungdommen. I essayet The Uncanny (2003) skriver Sigmund Freud at opplevelsen med å bli tatt over av ukontrollerte krefter uunngåelig skaper uro og angst. Ungdommenes faste holdepunkter er i ferd med å oppløses, og verden er ikke lenger som før. De føler seg på utrygg grunn. En fremmed gjest har kommet på besøk som inviterer til to forskjellige bevegelser. For det første peker det fremmede bakover mot noe som en gang har vært kjent og fortrengt. Mange ungdom opplever for eksempel at symptomene åpner opp for traumatiske barndomsminner. For det andre peker det fremmede fremover og er begynnelsen på det Blos (1969) kalte individets andre fødsel i et nytt landskap som ennå ikke er kjent. Symptomene inviterer altså ungdommen til å gå bakover og fremover på samme tid. Å etablere kontakt med sine røtter er også et verksted for å veve vinger.

Vi kan med Freud hevde at ungdommen får en invitasjon til å bli innvidd i den menneskelige konstitusjon. Når de er i ferd med å slippe hendene til mor og far, møter de det ubevisste. Hva skjer med meg, jeg er ikke lenger jeg, sier ungdommen. De vet ennå ikke at de har kommet i berøring med et av menneskets viktigste kjennetegn: at mennesket alltid også er fremmede for seg selv og andre.

Møtet med det ubevisste åpner et rom hvor ungdommen kan begynne å definere seg selv ut ifra sin egen personlige kjerne. Det gjør at de ikke er dømt til å følge overleverte livsformer. Det fremmede er en invitasjon til å bryte ut av tvangen og generaliseringene som ligger i familier, biologi og samfunnet. Ungdommen er fri til å gjøre opprør, tenke, dikte, rase, gråte, skape og kontinuerlig fornye seg. Kontakten med egne uttrykksmåter og kreative impulser trekker ungdom inn i bevegelser som skaper nytt liv.

Asymbolisering av nærhetsprinsippet

Ungdommens symptomer skaper ikke bare følelsen av u-hjemlighet. De blir også konfrontert med den psykiske smerten på en annen måte enn i barndommen. Smerten inviterer dem til å finne egne løsninger og metoder for å bære og forstå livet sitt. De kommer til terapikontorene med arr på armene, en liten setning har fått dem til å sulte, en tvang gjør dem besatt av det skitne og rene, de hører stemmer og ser skygger på veggene. De drømmer om vold og lemlestelser, føler seg isolert i et mørke uten mening, har angst eller vil dø, eller vil ikke gå på skolen.

Symptomet viser seg ofte brått og som en fremmed gjest. Det skapes en dobbel lidelse. For det første gjør angsten og uroen fysisk vondt og føles som en uutholdelig kroppslig pine som må drives bort. Det er en iboende tendens i alle mennesker til å bedøve fysisk og psykisk smerte med midlene som er til rådighet. Den kroppslige pinen forsterkes ved at de opplever den alene.

For det andre skaper møtet med det fremmede symptomet en smerte knyttet til det kognitive og mentale. Forvridde fantasier overvelder det mentale apparatet med innhold det ikke forstår. Kroppen ser annerledes ut i speilet, følelsen av at det skitne kan smitte, eller fantasier om angst, vold og død har brakt psyken ut av fatning og inn i en intens beredskap. «Jeg forstår ikke lenger hva som skjer med meg», sier ungdommen. De opplever å være styrt og overveldet av drifter, følelser, fantasier, tanker og tilskyndelser de ikke kjenner. De har mistet kontrollen over sitt liv og er på vei til et ukjent sted.

Et tredje trekk ved symptomet er at det skaper en intens jeg-følelse. Ungdommen tenker på symptomet hvert sekund av dagen. De føler seg eksponert i et flomlys. Intensiveringen av jeg-følelsen har en viktig funksjon. En forflytning har skjedd: Fra å føle seg som en del av familiekroppen står de nå dirrende alene med seg selv, uten å vite at det er det som har skjedd. De er nå den ensomme stenen som har blitt fraktet via isbreen og ligger som en fremmed ting i et dalføre. De nye spørsmålene som stilles; hvem er jeg, hva skjer med meg, og hvordan ser verden ut, krever svar fra den voksne kulturens humanistiske tradisjoner og det filosofen Charles Taylor (1998) kaller viktige horisonter.

Det er her jeg mener samfunnets samtaler om og hjelp til ungdommen i altfor stor grad tilbyr trivielle og generaliserende svar om psykisk helse, stress, press, angst, depresjon, søvn, digitale vaner og mye mer. Ungdommen blir gjetet inn i inngjerdinger der de blir tvunget til å forstå seg selv i enkle og diagnostiske termer. Det fører som nevnt til en avsymbolisering av nærhetsprinsippet. Den engelske psykoanalytikeren Wilfred Bion (1959) kaller det attacks on linking der møtene mellom hendelser, kropp, følelser og språk fragmenteres og splittes fra hverandre, fremfor å skape levende forbindelser.

Vårt eget symptomfikserte fagfelt bidrar derfor til å skape en normdannende døvhet og ufølsomhet. Det komplekse forholdet mellom individ og samfunn, ungdomsfasens særegne kjennetegn og ungdommens subjektive kompleksitet blir oversett og glemt. Ungdommens symptomer fremstår som ferdig utforsket før noen kan vite hva slags budskap de varsler om. Når ungdommens kropp ikke lenger møter et levende språk, blir kløften mellom deres subjektive virkelighet og ordene helsevesenet gir dem, større og dypere. Hvordan skal en psykologi som selv har blitt dissosiert, hjelpe mennesker inn i levende kretsløp?