Posisjoneringsteori

I studien tok vi utgangspunkt i posisjoneringsteori (positioning theory, Harré et al., 2009; Harré & Van Langenhove, 1999), som omhandler hvordan folk posisjonerer seg selv og andre i sosiale interaksjoner gjennom handlinger og kommunikasjon. Teorien kan gi økt forståelse om mellommenneskelige møter og praksiser i ulike kontekster og er nyttig for å forstå maktmekanismer i sosiale interaksjoner og relasjoner. Teorien fremhever at måten personer posisjonerer seg selv og andre på, er påvirket av de plikter og rettigheter man har i en gitt situasjon. Hver posisjon innebærer et sett med rettigheter og plikter, mens selve posisjoneringen er en prosess hvor folk tildeler, forhandler om og responderer på posisjoner i en sosial interaksjon eller samtale. Det kan skje bevisst eller ubevisst.

Vi utforsket behandleres og pasienters erfaringer og posisjoneringer med følgende forsknings-spørsmål: 1) Hvordan posisjonerer behandlere seg i forhold til suicidale pasienter, og hva vektlegger behandlerne for å oppfylle formelle forpliktelser og krav i en akuttpsykiatrisk kontekst? 2) Hvordan posisjoneres pasienter som er i en suicidal krise, og hvordan opplever de møter med behandlere og omsorgen de mottar?

Deltagende observasjon

I feltstudien tilbrakte Julia Hagen, som selv har bakgrunn som psykiatrisk sykepleier fra akuttpsykiatri, ca. 160 timer i akuttseksjonen i løpet av tre måneder. Hun innhentet data gjennom deltakende observasjon og intervjuer med behandlere og pasienter. Deltakende observasjon innebar at Hagen var med i flere behandler–pasient-samtaler, hvor hun observerte interaksjonen og det som ble sagt, og hadde samtaler med både behandlere og pasienter. Hagens kliniske erfaring var en styrke, selv om det noen ganger var utfordrende å skille sykepleierrollen fra forskerrollen. Kanskje var det ikke mulig å skille de to rollene helt. Den emosjonelle smerten og maktesløsheten noen av pasientene ga uttrykk for, ble værende og innebar en god del emosjonelt arbeid.

Posisjoner, makt og maktesløshet

Det var ikke overraskende å finne at behandlere har mer makt enn pasientene. Det ble tydeligere for oss at pasienter har en underordnet posisjon og kan ha problemer med å hevde behov og bli hørt. Her er det interessant å reflektere rundt kjønnsaspektet, idet deltakerne var kvinner, som er et tema vi var inne på i første artikkel fra feltstudien (Hagen et al., 2020). Etter hvert som vi analyserte datamaterialet, ble det også tydeligere at behandlernes praksis var sterkt påvirket av organisatoriske forhold, førende retningslinjer og høyt arbeidspress. Innad i behandlergruppen var det hierarki, slik at behandlere måtte bøye seg for beslutninger fra sin overordnede. Slik sett hadde behandlere begrenset handlingsrom, og for oss ble det et uttrykk for at ikke bare pasientene, men også behandlerne, kunne kjenne på maktesløshet.

Epistemisk urettferdighet

Funnene synliggjør at i denne akuttpsykiatriske konteksten hadde både behandlere og pasienter begrensete valgmuligheter og kunne kjenne på maktesløshet. Det gjelder mest pasientene, som er de med minst makt. Studien gir ny innsikt i maktmekanismer som del av den medisinske modellen og det psykiatriske byråkratiske systemet: mekanismer som påvirker praksis og møter mellom behandler og pasient, og som bidrar til at pasienters erfaringer, kunnskap og behov for hjelp til en viss grad ignoreres eller tilsidesettes. Det er noe vi har reflektert over i etterkant av studien, og som etter vårt syn kan forstås som epistemisk urettferdighet (Fricker, 2007). Med andre ord: Å være psykiatrisk pasient underlagt medisinsk autoritet innebærer å ikke bli ansett som likeverdig kunnskapsbærer. Behandlernes fagkunnskap, definisjonsmakt og plikter trumfer pasientens erfaringskunnskap, meninger og behov for å bli hørt.

Bakkebyråkrati

Studien gir i tillegg ny innsikt i behandleres praksis i akuttpsykiatrisk sengepost og hvordan deres tilnærming til pasienter kan forstås som det Lipsky (2010) beskriver som «bakkebyråkrati» (street-level bureaucracy). Funnene viser tydelig den innebygde motsetningen i bakkebyråkraters arbeid: De forventes å utvise skjønn for å imøtekomme enkeltpersoners behov, mens de i praksis må møte personer i form av rutiner, retningslinjer og merkelapper for å utføre arbeidet i henhold til krav og forpliktelser (Lipsky, 2010). Selv om fagfolk har skjønn til rådighet, tyder funnene våre på at behandlere har et begrenset handlingsrom i denne konteksten, og dermed også begrensede muligheter til å gi persontilpasset oppfølging.

Mulige implikasjoner for klinisk praksis

I lys av studiens funn mener vi at det er behov for endringer når det gjelder forståelsen av og tilnærmingen til suicidalitet og organiseringen av akutt psykisk helsetjeneste. Vi vil trekke frem Makt–trussel–mening-rammeverket (MTMR) som et mulig faglig grunnlag for slike endringer. MTMR er utarbeidet fra et bredt spekter av teori og forskning, og kan gi fagpersoner en bredere tilnærming til suicidalitet som går utover det diagnostiske og medisinske paradigmet (Boyle & Johnstone, 2024; Holter et al., 2024; Johnstone & Boyle, 2018). Vi oppfatter at en tilnærming basert på Makt–trussel–mening-rammeverket gir mer håpefulle og livsfremmende narrativer om personers liv og utfordringer enn den medisinske forståelsen, og som personene kan handle ut ifra – på egen hånd og sammen med andre. I tillegg kan MTMR bidra med et perspektiv som jevner ut noe av maktubalansen i behandler–pasient-relasjoner.