Underliggende allianseprosesser

I metasyntesen fant vi fire ulike paradoksale utfall, i tråd med Wahlström (2021): usynlig endring – negativ (Type A), falsk forbedring (Type B), falsk forverring (Type C) og usynlig endring – positiv (Type D). Et fellestrekk for utfallene var at behandlingsalliansene gjenspeilte det paradoksale utfallet; var det usagte konflikter og mistillit, eller var det en trygg allianse hvor ubehag ble anerkjent? Usynlig endring – negativ (Type A) og falsk forbedring (Type B) viste utfall hvor det var symptomlette samtidig med alliansebrudd og misnøye med behandlingen. Alliansene var preget av utrygghet, uadressert motstand og passivitet samt manglende felles forståelse. Noen terapeuter strevde med å håndtere motoverføringer som følge av pasientenes tilbaketrekning. Falsk forverring (Type C) og usynlig endring – positiv (Type D) viste utfall hvor det forekom symptomforverring sammen med positive endringer, der alliansen var tillitsfull og ubehag ble forstått som nødvendig for ytterligere progresjon i behandlingen.

Symptommålenes blindsoner

Forskerne bak kasusstudiene som ble gjennomgått, forklarte flere av de paradoksale utfallene ved å uttrykke skepsis til selvrapportskjemaenes validitet. Viktige endringer ble ikke fanget opp av skjemaene, slik som redusert selvskading og økt affektbevissthet, og globale skårer kunne skjule gjenværende vansker. Flere forskere forklarte paradoksale utfall i lys av illusorisk mental helse (Shedler et al., 1993), og symptomøkning ble forstått som økt emosjonell kontakt og latent terapeutisk fremgang.

Situerte utfallsmål

Vår analyse indikerer at pasientenes grad av tillit til behandler syntes å påvirke selvrapportenes troverdighet. At pasientene i Type A og B rapporterte symptomlette til tross for forverring, kunne gjenspeile sosial ønskverdig rapportering for å blidgjøre terapeuten eller unngå konflikt. I Type C førte økt tillit til terapeuten til ærligere rapportering av psykisk smerte. Vi tenker dette samsvarer med perspektivet om at følt trygghet fremmer epistemisk tillit (Fonagy & Allison, 2023) – en økt åpenhet for terapeutens kunnskap – som også kan styrke validiteten i pasientrapporterte utfallsmål (McLeod et al., 2024).

Situasjonelle faktorer – slik som å få kjæreste, utfordringer på jobb – samt tidspunktet for skjemautfyllingen bidro også til paradoksale utfall. Det siste viser betydningen av å ta timingen i betraktning, og tolke symptomene i lys av pasientenes kontekst.

Implikasjoner

Funnene våre utfordrer antagelsen om at en sterk allianse predikerer gode utfall, og viser at gode allianser også kan forekomme ved forverring. Vår studie belyser kompleksiteten i å evaluere psykoterapi; bedring må ikke følge en lineær symptomreduksjon, og symptomøkning innebærer ikke nødvendigvis mislykket terapi, slik det ofte kan fremstilles i medisinske og positivistiske synsvinkler på bedring i terapi. Vi mener funnene våre kan bidra med en stemme til evidensdebatten i Psykologtidsskriftet (Berg, 2025; Nedreskår, 2025) og støtter opp om kritikker rettet mot prinsipperklæringens evidenshierarki og dens manglende epistemiske begrunnelse. Forskerne i kasusstudiene kritiserte symptommålenes validitet. Som McAdams (1995) beskriver, kan slike skjema uttrykke «en fremmeds psykologi», der brede kategorier utenfra gir en forenklet representasjon av pasientens erfaringer. Dette perspektivet fremmer et grunnleggende spørsmål om hvordan vi forstår evidens, og hvilke informasjonskilder som skal gis størst troverdighet i tilfeller hvor utfallene preges av motstridende epistemologier. Videre reises to andre sentrale spørsmål: I hvilken grad fanger vår evidensforståelse faktiske endringer i psykoterapi? Og hvis symptommålene er misvisende, kan det prege evidensgrunnlaget som informerer kliniske retningslinjer, beslutninger i psykisk helsevern og helsepolitikk?

Vi vurderer at våre funn understreker behovet for en bredere evidensforståelse i forskning og praksis. Selvrapportskjemaer bør integreres med andre informasjonskilder (triangulering), og underliggende prosesser i alliansen bør tas i betraktning for å forebygge paradoksale utfall som Type B (Falsk forbedring). Uten triangulering risikerer vi at diskursen fortsetter å fremstille terapiutfall som mer entydige enn de er, som har konsekvenser for både fagutvikling og etisk forsvarlig praksis. Et sentralt poeng er at symptommål ikke bør stå alene som grunnlag for inntaksvurderinger eller avslutning av behandling. Paradoksale utfall kan også gi mulighet for samtaler om hva motsetningene betyr for pasientene (Stänicke & McLeod, 2021).