Teoretisk rammeverk

Studiens tema befinner seg i et komplekst krysningsfelt mellom individuell psykologi, rolleforståelse, organisasjonsforståelse, nasjonal politikk, normativ etikk og fagetiske retningslinjer. Vi har valgt å formulere en teoretisk ramme i krysningspunktet mellom ledelsesteori, psykoanalyse og etikk. Den teoretiske rammen er utviklet for å svare ut de ulike sidene ved problemstillingen, nemlig ledelse, dilemmaer og etikk.

Ledelse er et begrep som anvendes på flere ulike måter, og heller ikke noe som kan defineres entydig (Arnulf, 2020, s. 11). Nyere definisjoner av ledelse fokuserer ofte på at ledelse er et relasjonelt fenomen, og ikke et individuelt anliggende (ibid.). Videre er distinksjonen mellom «ledelse» og «styring» egnet for å fremheve hvordan vi kan forstå begrepet ledelse. Arnulf (ibid.) hevder ledelse handler om å «påvirke innsatsvilje og samarbeid mot et felles mål», mens overseelse av «regler, prosedyrer, rutiner og systemer» best beskrives som styring. Da Straumsheim et. al. (2017) undersøkte fordeler og ulemper ved å ha psykologbakgrunn som leder, fant de at fordelene i hovedsak dreide seg om relasjonelle ferdigheter. Samtidig innebar dette en risiko for at relasjonelle hensyn ble prioritert på bekostning av styringsoppgaver. Et liknende budskap formidles i bokkapittelet Psychologists in Leadership: Theories, Challenges, and Opportunities, der forfatterne hevder at «begreper som venteliste, klinikkens effektivitet, produksjonstall, pasientklager, kontraktsbrudd og arbeidsgivers styringsrett ofte er fremmed for psykologen som søker seg til ledelse» (Kearney & Miller, 2022).

Dilemmaer er situasjoner der man må velge mellom suboptimale handlingsalternativer. Årsaken til at vi har valgt å undersøke nettopp dilemmaer, er at de fremhever situasjoner som inviterer til etisk refleksjon. Ledelse og styring i offentlig helsevesen skjer i en flertydig kontekst preget av ressursknapphet, juridiske plikter, høye forventninger til kvalitet og behov for samhandling med kommunale tjenester. Denne flertydigheten gjør at det ikke alltid er lett å overskue hva som er gode og dårlige handlingsalternativer. For å forstå psykologien til subjekter som står i kroniske og tilbakevendende dilemmaer, har vi valgt å trekke på Todd McGowans (2019) psykoanalytiske teori om kontradiksjon.

Det finnes en lang rekke etiske tradisjoner og tilnærminger. Nytteetikk, nærhetsetikk og profesjonsetikk er de etiske perspektivene vi vurderte som mest sentrale for å informere den påfølgende kvalitative analysen. De fagetiske prinsippene for nordiske psykologer regulerer enhver situasjon der psykologen utøver yrkesmessig virksomhet, inkludert ledelse, og gir klare føringer for hvordan en psykolog skal håndtere faglige og etiske utfordringer (Norsk psykologforening, 2022). Profesjonsetikken kan derfor sees som en anvendt etisk ramme som samler flere hensyn, og knytter etisk tenkning tett til praksis. Nytteetikk og nærhetsetikk bidrar med å tolke refleksjonene i en normativ ramme.

Vitenskapsteoretisk ståsted

Studien er forpliktet til en dialektisk epistemologi og ontologi, som innebærer at teoretiske begreper (som epistemologi og ontologi) ikke er rent avskåret fra hverandre. Sagt på en annen måte er det som er, og vår kunnskap om det som er, tett knyttet sammen. Verden sees som grunnleggende motsetningsfull, og disse motsetningene sees som kilde til verdifull innsikt (Hegel, 1807/2022; McGowan, 2019). Dette begrunner undersøkelsen av nettopp dilemmaer, som med et dialektisk vitenskapsteoretisk ståsted kan forstås som en verdifull kilde til kunnskap. Denne posisjonen er lite kjent og anvendt i psykologi, men ligger tett opp mot Roy Bashkars kritiske realisme (Braun & Clarke, 2022).

Utvalg og rekruttering

Rekrutteringen ble gjennomført med kombinasjon av strategisk selektering og snøballmetode. Hovedkriteriet for utvelgelse av deltagere var at de måtte være både psykolog og leder i offentlig helsevesen. Vi rekrutterte seks deltagere som til sammen er ansatt ved fire ulike sykehus organisert under Helse Sør-Øst. De er ledere på seksjon eller avdelingsnivå, jobber i både barne- og voksenfeltet og har lederansvar fra 15 til 500 medarbeidere. Det er altså stor variasjon i kontekstene psykologene er ledere i, men de er alle ledere for psykologfaglige tjenester i offentlige sykehus.

Gjennomføring av intervjuer

Alle intervjuene ble gjennomført mellom starten av april og mai 2025 på ledernes kontorer ved sykehusene de er ansatt. Intervjuene varte i snitt i 60 minutter. Vi hadde på forhånd utformet en intervjuguide med varierte spørsmål, som ble justert etter et prøveintervju. Intervjuguide ble utformet for å belyse fagetikk i lederrollen fra ulike perspektiver. Spørsmålene dreide seg om psykologenes bakgrunn og veien inn i ledelse, og erfaringer med etiske dilemmaer, om strategier for å håndtere dilemmaer, om arbeidsplassens organisatoriske og systemiske rammer og om deres tanker og forslag om rom for forbedring. De fagetiske prinsippene ble sendt til deltagerne i forkant av intervjuene. Braun og Clarke (2022, s. 45–46) ser kvalitativ forskning som en iterativ prosess, og spørsmålene ble derfor videreutviklet og tilpasset løpende etter erfaring i intervjusituasjonen.

Analyse

Vi fulgte Braun og Clarkes (2022) seks trinn: 1) Etter at intervjuene var gjennomført, ble opptakene lyttet gjennom for å bli kjent med data. Transkripsjonene ble anonymisert og renskrevet. 2) Intervjuene ble kodet med programmet NVivo. Vi valgte en latent og induktiv tilnærming. 3) Vi etablerte foreløpige tema ved å sortere kodene analogt. 4) Vi samarbeidet deretter tett med å drive tolkningsarbeidet videre. 5) Så var det en fase med revidering og presisering av temaene. 6) Den siste fasen av prosjektet innebar en gjensidig vekselvirkning mellom teori og empiri, og tolkningsarbeidet vedvarte på den måten gjennom hele skriveprosessen.

Forskningsetiske vurderinger

Prosjektet ble godkjent av Sikt og anbefalt av Psykologisk institutts internetiske komite. Alle deltagere har signert samtykkeskjema og fikk informasjon om at de kunne trekke seg fra studien dersom de ønsket det. Alle samtykket til at sitater kunne inkluderes i anonymisert form. Vi utformet en datahåndteringsplan i tråd med Sikts anbefalinger. Dataene ble tatt opp ved hjelp av UiO-diktafon, transkribert automatisk ved hjelp av Whisper og lagret trygt i et UiO-nettskjema. Intervjuene ble grundig anonymisert. Materialet slettes ved prosjektets avslutning.

Metatema 1 – refleksjonsrom

Vi har kalt det første metatemaet «lederens etiske refleksjonsrom». Vi har valgt å kalle dette for et «rom» fordi det fremhever noen distinkte trekk ved de semantiske nettverkene psykologledere tenker innenfor når de snakker om etiske dilemmaer. De påfølgende temaene belyser tre slike refleksjonsrom som lederne hadde til felles. I den refleksive tematiske analysen fortolket vi informantene til å ha etiske refleksjoner som faller inn under kjente normative teorier, henholdsvis nytteetikk og nærhetsetikk. Når vi fikk formulert dette, så ble det tredje temaet at psykologlederne står i ambivalens mellom disse to etiske perspektivene klart i lys av vårt dialektiske vitenskapsteoretiske ståsted.

Metatema 2 – handlingsrom

Det andre metatemaet er «opplevelse av handlingsrom», og organiserer tre temaer som handler om ledernes opplevelse av praktisk handlingsrom. Disse temaene ligger tett opp mot de forrige, men fremhever refleksjoner om praksis og handling. I løpet av analysen bidro våre teoretiske perspektiver fra Hegels dialektikk og psykoanalyse til å fremheve temaer om relasjonen mellom det mentale og det praktiske. Tema 4 og 6 om henholdsvis hva som er godt nok, og politisk endringsvilje ble informert av hegeliansk teori om hvordan partikulære utfordringer på den enkelte arbeidsplass bør tenkes i sammenheng med statens helsepolitikk. Tema 5 ble informert av kjennskap til psykoanalyse, og spesifikt Wilfred Bions lån av begrepet negativ kapabilitet, til å tematisere betydningen av at ledere tåler spenninger og motsetninger.

Mellom nytteetikk og nærhetsetikk

Funnene fra tema 1 viste at lederne hadde en utpreget utilitaristisk tilnærming til en rekke av dilemmaene. Vi mener det er naturlig for en leder å lene seg på etisk tenkning som ivaretar befolkningsperspektivet. Nytteetikk bidrar med begreper som rammer kompliserte valg inn i et kalkulerende samfunnsøkonomisk språk. Prioriteringer anskueliggjøres fra et fugleperspektiv, med det formål å fordele goder upartisk. På denne måten er nytteetikk formålstjenlig når målet er å sikre balansert fordeling og vektet prioritering av ressurser. Spesielt nyttekriteriet i prioriteringsveilederen forutsetter en utilitaristisk logikk, og det kunne virke innlysende at en leder ikke uten videre kan prioritere ressurser til noen som ikke har nytte av behandlingen.

Et problem med nytteetikk er at denne etiske tenkningen løper en risiko for å bli overdreven kalkulerende og rasjonell. En bakside ved å tenke på pasienter som statistikk kan være at lederne uthuler sitt eget fagligetiske kompass, som vi så enkelte av informantene tydelig uttrykte. Dersom styringslogikken og det utilitaristiske refleksjonsrommet får stå alene, kan det føre til en overdreven effektiv styring der lederen risikerer å bli en systemtro lakei som mister sin faglige stemme og føyer seg ukritisk etter systemkrav. Nytteetikk viser seg likevel å være en nødvendig del av den etiske tenkningen til ledere som vil sikre rettferdig fordeling av ressurser og ansvarlig forvaltning av universelle rettigheter.

Tema 2 fremhever at lederne også har en utpreget relasjonell tilnærming til etiske dilemmaer. Det var tydelig i resultatene at psykologene setter dialogen høyt. Nærhetsetikk er en etikk som åpner for at menneskelig intuisjon, særegenhet, relasjonell fungering og autonom dømmekraft blir vektlagt i møte med et etisk valg. Vi opplever det betryggende å se at psykologlederens tydeligste refleks er å søke kontakt med andre gjennom dialog for å reflektere rundt vanskelige etiske dilemmaer. Når en leder (informant 1) sier at «jeg tror ikke jeg klarer å løse de dilemmaene inni mitt eget hode», er det et tegn på ydmykhet for at menneskemøter er nødvendige for å tenke klart. Med et nærhetsetisk perspektiv sees dette som et gode, fordi vi får økt etisk bevissthet når vi er i kontakt med andre.

Systemtro styrer og faglig fanebærer?

Det tredje temaet fremhever dobbeltrollen psykologledere erfarer. Å praktisere som psykolog er i seg selv en etisk kompleks rolle som forutsetter høy grad av etisk bevissthet. Når man i tillegg velger å bli leder, tilfører dette et lag av kompleksitet. Vi setter det på spissen når vi tegner opp denne dobbeltrollen mellom kategoriene systemtro styrer og faglig fanebærer. En leser som er optimistisk på systemets vegne, vil tenke at disse to rollene er forenelige, og ikke motsetninger. At helseforetakene gir rom og legger til rette for høy faglig kvalitet, er tross alt hensikten med offentlig helsevesen. Resultatene fra denne studien peker derimot på at det er en reell spenning mellom terapifaglige hensyn og offentlig helsevesens styringsmekanismer. Denne spenningen fremheves av hvordan psykologlederne reflekterer over dobbeltrollen de finner seg selv i. Som leder er man ansatt til å opprettholde et bilde av at systemet faktisk virker, selv når man blir oppmerksom på kritikkverdige forhold.

På en side pekte funnene mot at psykologidentiteten var viktig for informantene, den «blir en veldig integrert del av personligheten og noe man har med seg» (Informant 6). Dette kan derimot gå på bekostning av faglig integritet når man er ansvarlig for endringer man ikke selv står for eller er enige i. Vi så også i tema 4 at psykologfaglig bakgrunn sees som en styrke, fordi det gir troverdighet og kunnskap innen feltet man leder. Et faglig blikk som resonnerer med dem man er leder for, ble fremhevet som verdifullt. Dette er i tråd med Arnulfs (2020) anbefaling om at ledere bør ha kunnskap om feltet de leder.

På den annen side peker funnene mot at lederidentitet er noe som gradvis tar over for en psykologidentitet. Dette var spesielt tydelig for de psykologene som var ledere for flere faggrupper. Risikoen med at den psykologfaglige integriteten reduseres, er at ambisjon på vegne av profesjonens fag erstattes av ambisjon på institusjonens vegne. Vi ønsker å fremheve negative konsekvenser ved ensidig omfavnelse av en mindre kompleks etisk posisjon den ene eller den andre veien. Lener psykologlederen seg for langt inn i psykologfaglig identitet, vil det være krevende å holde ut lederansvaret. På den andre siden er det lite ønskelig med psykologledere som lener seg for ensidig inn i nytteetisk styringsetikk. Konsekvensen kan bli at systemets iboende kontradiksjon forskyves til en opposisjon mellom leder og fagmiljø, der lederen svinger prioriteringspisken, mens behandlere jamrer seg over pasientenes misnøye. Realiteten er at de etiske spenningene tilhører helsevesenets organisering. I lys av McGowens teori vil god praksis best sikres av at kontradiksjonen bæres sammen. Psykologledere som tåler å stå i etiske motsetninger, er dermed et gode for vårt offentlig helsevesen.

Når «godt nok» ikke er godt nok

Resultatene viser også at løpende vurdering av hva som er «godt nok», ble ansett som en nødvendig del av ansvarlig lederpraksis. Malkomsen og Solberg (2025) har påstått at vi har en «forventningskrise i psykiatrien». De peker på at ressursene ikke strekker til, og anbefaler en forventningsavklaring som en del av løsningen. Videre påstår de at det er tre ting vi kan gjøre med dette: «øke ressursene til psykiatrien, effektivisere tjenesten og redusere forventningene». I våre resultater fremkommer det også at redusering av forventninger ble oppfattet som nødvendig. På den ene siden høres det ut som sunn fornuft at vi ikke skal kreve for mye. På den annen side kan det bidra til en normalisering av systemsvikt. Selv om rammene for faglig forsvarlighet er den juridiske bunnlinjen for lovlig praksis i helsetjenestene, viser lederens refleksjoner over spørsmålet om «godt nok» at ressursknapphet i virksomheten presser den faglige standarden mot denne nedre grensen for forsvarlighet.

Den dragningen mellom drift og fag som våre informanter fremhever, får reelle konsekvenser for praksis. I boken Godt nok og bedre: Kvalitet i psykisk helse- og rustjenester kobler Øhlckers et al. (2023) spørsmålet om «godt nok» til spørsmålet om kvalitet. Denne sammenhengen gjenspeiler seg i refleksjonene til informantene våre. I dragningen mellom drift og fag blir det tydelig at forventninger til den faglige standarden må senkes som følge av at faglige standarder kolliderer med «virkeligheten». Riksrevisjonens konklusjoner fra 2021 peker også på at ledere i psykisk helsevern opplever at «helseforetakene legger stor vekt på ventetider og inntjeningskrav i styringen», og at «effekten av behandlingen» får mindre plass i styringen (Stortinget, 2021, s. 13).

Dersom kvaliteten og effekten på tjenestene forringes av lange pasientlister og høye krav til «produksjon», kan behandling i spesialisthelsetjenesten i verste fall bli skadelig. Eksempelvis kan prematur utskriving skape «svingdørspasienter» som gjentatte ganger blir re-henvist kort tid etter utskriving grunnet manglende effekt i behandling. Noe som er spesielt skadelig for pasienter med relasjonstraumer og lang historikk med avvising og brudd i relasjoner. Et annet problem som kan oppstå, er at pasienter setter andre endringsprosjekter på vent når de går i terapi. Dersom de da mottar uvirksom terapi, fordelt over flere måneder, kan det tenkes at de tar indirekte skade av å motta hjelp ved en DPS. Det er derfor viktig å unngå at en forsoning med «god nok» ikke kamuflerer en resignasjon fra faglig ambisjon.

Verdien av negativ kapabilitet

En rød tråd gjennom denne artikkelen er at psykologer i lederstillinger er i en konstant dragning mellom fag og drift. Med McGowans (2019) perspektiv vil vi kunne si at denne spenningen aldri kan løses fullstendig. En risiko dersom man ikke har høy grad av negativ kapabilitet, er at man forskyver usikkerheten og ambivalensen over på andre. Dette er det McGowan (2019, s. 207) formulerer som å «transformere kontradiksjon til opposisjon». Det kan beskrives som en form for projisering der man forsøker å «løse» det uløselige ved å skyve kontradiksjonen ut på ytre objekter. Eksempler kan være at man skylder på at det er «organiseringen sin feil», eller at «sykehusledelsen forstår ikke». Målet for lederen bør være å ta ansvar for dilemmaet selv, og ikke skylde på andre. Som leder bør man ta støyten ved å bære kontradiksjonen, og da behøver man negativ kapabilitet. Psykologlederne jeg intervjuet, fremstod bevisste på dette ansvaret.

En kritisk leser vil innvende at dette kan bidra til et forsvar av status quo, og nedtone troen på at det er mulig å utgjøre en forskjell. Dette vil være feil lesning av behovet for negativ kapabilitet. Vi argumenterer for at evnen til å bære kontradiksjonen er kjernen i etisk ledelse, ikke fordi det muliggjør normalisering av systemsvikt, men fordi all forbedring forutsetter at vi kjenner oss selv og lærer av våre feil. På denne måten åpner negativ kapabilitet handlingsrommet, snarere enn å bevare etablerte handlingsalternativer.

For å bevare et etisk forsvarlig offentlig helsevesen er det derfor nødvendig å anerkjenne at det vil forbli uperfekt. Dette er i tråd med Øhlckers et al. (2023 s. 114), som også advarer mot forsøk på å «fikse tjenestene». Vi må akseptere at idealene som ligger til grunn for universelle helsetjenester, forutsetter at systemet aldri vil være i homeostase, uten å gi opp i kampen for å utvikle og forbedre. Det vil nødvendigvis være dilemmaer i spill, og organisasjonen vil ha indre spenninger som kontinuerlig vil fremstå problematiske og uløselige. Oppfordringen fra oss er å ikke se på etiske dilemmaer som problemer, men som en kilde til innsikt om noe vi bør se nærmere på.

Vi har argumentert for at evnen til å bære kontradiksjon er en psykologisk forutsetning i kjernen av etisk ledelse. Å være psykolog kan derfor sees som en styrke, ettersom dette, i teorien, er en av profesjonens kjernekompetanser.

Metodiske begrensninger

Refleksiv tematisk analyse har gitt oss muligheten til å utforske lederens etiske refleksjoner på en måte som gir rom for dialektisk vekselvirkning mellom teori og empiri. Vi har kun intervjuet seks ledere, og kun snakket med dem i rundt 60 minutter. Det kan tenkes at andre ledere ville reflektert annerledes. Som beskrevet i metodekapittelet er ikke formålet å avdekke en sannhet som finnes, men å skape meningsfulle måter å forstå på. Dette er altså vår tolkning av informantenes refleksjoner, og studien representerer i den forbindelse et av mange mulige svar på forskningsspørsmålet.

Implikasjoner og praktiske anbefalinger

En av våre påstander har vært at etisk refleksjon er viktig for å sikre etisk ledelse. Dersom psykologer er gode til å bære kontradiksjon, indikerer det at flere psykologer bør bli ledere. Studien impliserer samtidig at psykologledere kan ha behov for støtte i rollen. Det er altså hensiktsmessig at flere studier undersøker psykologers forutsetninger for å bli gode ledere. Basert på disse implikasjonene anbefaler vi følgende tiltak til relevante aktører:

• Rådgivning over telefon til ledere som trenger hjelp til å tenke rundt dilemmaer i lederrollen.

• Utvikle fagetiske retningslinjer slik at de er relevante for psykologer i lederroller.

• Ta politisk ansvar gjennom å løfte perspektivet til psykologer som er ledere. Politikere bør bli klar over at pasientrettighetslovgivning står i konflikt med budsjettrammer.

• Utvikle psykologledere. Fortsette og videreutvikle lederutviklingsprogrammer som «Psyk meg opp i ledelse». Inkludere kunnskap om etisk ledelse i disse programmene.

• Jobbe for å inkludere kunnskap og forståelse om helsebyråkrati i psykologers utdanning. Som profesjon er det nødvendig å opparbeide bevissthet om etiske dilemmaer fra et ledelses- og samfunnsperspektiv.

• Utvikle et forskningsmiljø i krysningspunktet mellom etikk og psykisk helse. Et senter for etisk tenkning kunne styrket profesjonen og bidratt med teori som er relevant og etterspurt i offentlige psykiske helsetjenester.