Når løgn blir sannhet

En sentral diskusjon i fagfeltet på fabrikkert forstyrrelse er i hvilken grad rapporterte symptomer forstås som viljestyrte valg, uttrykk for psykopatologi utenfor personens kontroll, eller en kombinasjon. For å belyse problemstillingen må vi se på sentrale psykologiske kjennetegn ved tilstanden. Bedrag kan forstås som en responsstil, definert som enhver handling med betydelige konsekvenser der individet bevisst forvrenger eller feilrepresenterer egen selvrapportering, ofte gjennom villedning og tilbakeholdelse av informasjon (Rogers & Bender, 2020). Bedraget kan være fullstendig adskilt fra pasientens psykiske fungering, et fenomen som dekkes av begrepet dissimulering.

Dissimulering beskriver et bredt spekter av bevisste forvrengninger eller feilfremstillinger av psykologiske symptomer (en form for skjult eller indirekte bedrag, der man gjemmer det virkelige bak en tilsynelatende uskyldig eller nøytral fasade). Kunnskap om dissimulering er nyttig for klinikere når presentasjonene verken passer med simulering, defensivitet eller andre spesifikke responsstiler.

Fabrikkert forstyrrelse er tett knyttet til en spesiell form for løgn, pseudologia fantastica. Patologisk løgn beskrives som en repetitiv, nærmest tvangspreget løgnaktighet, preget av langvarige, selvforherligende historier. I motsetning til hverdagslige, målrettede løgner gir den patologiske løgnen tilfredsstillelse i seg selv (Deutsch & Roazen, 1982), styrker selvfølelsen og utløser interesse og beundring fra andre (Green et al., 1999). Løgnen kan også gi en følelse av «rush», omtalt i faglitteraturen som duping delight (Ekman, 2009): den positive emosjonen som enkelte som lyver, opplever når de lykkes i å bedra andre og «komme unna med det».

Fabrikkert forstyrrelse i ICD-11

I ICD 11 (World Health Organization, 2024) beskrives fabrikkert forstyrrelse som bevisst simulering, forfalskning, fremkalling eller forverring av medisinske, psykologiske eller atferdsmessige symptomer eller skader hos seg selv eller andre (ofte et barn), i en kontekst preget av bevisst bedrag. Det kan foreligge reell sykdom, men personen overdriver, forverrer eller legger til symptomer. Personen søker behandling eller presenterer seg selv/andre som syk, skadet eller funksjonshemmet på grunnlag av disse manipulerte symptomene. Atferden ved fabrikkert forstyrrelse forstås som målrettet og bevisst, men ikke primært motivert av ytre gevinster (som ulike trygdeytelser eller å unngå straff). Når bedraget hovedsakelig har som formål å oppnå emosjonell gratifikasjon (for eksempel omsorg og oppmerksomhet), klassifiseres det som fabrikkert forstyrrelse. Dersom atferden derimot kan knyttes til ytre mål som økonomisk gevinst, trygdeytelser eller å unngå juridiske konsekvenser, klassifiseres den som simulering (malingering) i ICD-11. I praksis kan begge typer gevinster opptre samtidig, og grensen mellom malingering og fabrikkert forstyrrelse kan være uklar. Fabrikkering kan blant annet innebære falske anklager om seksuelt misbruk, oppdiktede symptomer eller bevisst feilaktig informasjon om eget funksjonsnivå for å oppnå emosjonell tilfredsstillelse.

I diagnosemanualen DSM-5 er fabrikkert forstyrrelse (300.19) plassert under «Somatic symptoms and related disorders» med to hovedkategorier: Factitious disorder imposed on self (FDIOS) – tidligere Münchhausens syndrom og Factitious disorder imposed on another (FDIOA) – tidligere Münchhausen by proxy. De reviderte kriteriene vektlegger objektive, observerbare forhold og mindre spekulasjon om motivasjon og innebærer: 1) simulering eller skjult fremkalling av sykdom 2) å presentere seg selv (eller andre) som syk 3) bedrag uten tydelig ytre belønning (American Psychiatric Association, 2022).

Utbredelse og kostnader

Fabrikkering eller påføring av symptomer anses som sjelden i klinisk praksis, men det reelle omfanget er vanskelig å fastslå. Studier av medisinsk uforklarte symptomer antyder at en betydelig andel av konsultasjoner i både primær- og spesialisthelsetjenesten internasjonalt gjelder plager uten klar somatisk forklaring (20–50 % i primærhelsetjenesten og rundt 50–60 % i enkelte somatiske spesialiteter) (Nimnuan et al., 2001; Sattel et al., 2003). Fabrikkert forstyrrelse påført seg selv (FFPS) utgjør likevel bare en liten del av disse tilfellene.

Det foreligger per i dag ingen gode norske insidens- eller prevalensstudier av fabrikkert forstyrrelse påført seg selv. Tilstanden synes sjelden som formelt diagnostisert i klinisk praksis, og internasjonal litteratur tyder på betydelig underdiagnostikk og variasjon i kodingspraksis (Bass & Halligan, 2014; Fliege et al., 2007). Mørketallene antas å være store, blant annet fordi diagnosen sjelden stilles eksplisitt, mistanke ofte omtales indirekte («usannsynlig sykdomsatferd», «uforklarlige symptomer»), og fordi pasienter ofte forsvinner før utredning er fullført (Yates & Feldman, 2016).

Systematiske journalgjennomganger fra somatikken og avdelinger i psykisk helsevern tyder på at formelt diagnostisert fabrikkert forstyrrelse er svært sjelden, som regel under 1 % av pasientene (Bass & Halligan, 2014; Fliege et al., 2007). Eldre kliniske kasusserier antyder at omkring 40 % av tilfellene gjelder primært psykiske symptomer (Carney & Brown, 1983). Nyere oversikter peker på en tydelig overhyppighet av borderline personlighetsforstyrrelse og omfattende selvskadende atferd (Links et al., 2010; Yates & Feldman, 2016).

I en fransk studie var pasientene kjennetegnet av utstrakt legemiddelbruk (Berar et al., 2023). I løpet av en toårsperiode fikk 66 % minst én resept på benzodiazepiner, 58,3 % på antidepressiver og 46,6 % på antipsykotika, trolig relatert til høy komorbiditet med andre psykiske lidelser og bruk av atypiske antipsykotika ved personlighetsforstyrrelse og depresjon. Kasusserier viser at pasientene typisk er i 30–40-årene når sykdomsatferden blir oppdaget (Krahn et al., 2003), men fabrikkert forstyrrelse er også beskrevet hos barn (Ferrara et al., 2013). Forløp og prognoser er usikre, da pasientene ofte motsetter seg innsyn i journal og sjelden fullfører langtidsoppfølging. Tilfriskning ved vedvarende fabrikkert forstyrrelse beskrives som sjelden (Bass & Taylor, 2013; Fehnel 2006).

Pasienter som later som om de har en psykisk lidelse, kan påføre helsetjenesten store kostnader. Vi mangler norske undersøkelser på kostnadene. En fransk studie beskrev én pasient med 42 kirurgiske inngrep og kontakt med 650 sykehus, og der 11,5 % av 2232 pasienter sto for hoveddelen av ressursbruken (Berar et al., 2023). En italiensk pasient døde etter 41 innleggelser (Jimenez et al., 2020), og amerikanske kasus viser at kostnader for enkeltpasienter kan overstige én million dollar (Powell & Boast, 1993).

Årsaker, risikofaktorer og sårbarhet

Årsakene til sykdomsatferden er fortsatt et mysterium, mye fordi gruppen er lite interessert i å delta i forskning. Det vi vet, er at fabrikkeringen er bevisst, men at de selv ikke forstår motivene bak handlingene. Sykdomsatferden kan være en måte å håndtere interpersonlige tilknytnings- og identitetsproblemer på, noe som underbygges av en sterk assosiasjon mellom FFPS og å ha blitt utsatt for mishandling (Brown & Scheflin, 1999). Fabrikkert lidelse hos voksne kan være en konsekvens av selv å ha blitt utsatt for påført sykdom som barn (Bass & Glaser, 2014). Asher (1951) pekte ellers på ulike motiv, som nag mot leger, behov for oppmerksomhet og ønske om fri kost og losji.

Kjennetegn på fabrikkert forstyrrelse

I somatisk helsetjeneste kjennetegnes pasientgruppen av et sterkt ønske om invasive prosedyrer, til tross for smerte og betydelig komplikasjonsrisiko (Schrader et al., 2017). Atferden kan være knyttet til behov for kontroll, spenning, overlegenhetsfølelse overfor rådløst helsepersonell, eller til ønske om omsorg og hevn etter negative erfaringer (Schrader et al., 2017). Mortaliteten er høy på grunn av selvpåført skade, komplikasjoner og kamuflering av symptomer. Mange forlater sykehuset når somatisk sykdom ikke bekreftes og oppmerksomheten rettes mot psykiske årsaker.

Majoriteten er kvinner (66,2 %), ofte med helsefaglig bakgrunn (57 %). De har som regel god utdanning og er i jobb, men har vansker med nære relasjoner, får sjelden besøk under innleggelser og kan vise fiendtlighet og patologisk løgn (Feldman, 2023). Det er høy komorbiditet, særlig med depresjon (41,8 %), personlighetsforstyrrelser (16,5 %), rusmisbruk (15,8 %), funksjonelle nevrologiske symptomer (5,3 %) og spiseforstyrrelser (4,1 %) (Yates & Feldman, 2016).

Symptomene kan forsterkes når helsepersonell er til stede, og det er ofte et tydelig misforhold mellom pasientens beskrivelser og observerbar atferd. Presentasjonen bærer preg av stereotypier (for eksempel karikerte «anfall» ved depresjon eller lite overbevisende hallusinasjoner), og effekten av medikamentell behandling er påfallende dårlig. I motsetning til pasienter med somatiske plager som trekker seg når psykiske forklaringer introduseres, søker mange med fabrikkerte psykiske symptomer seg aktivt inn i psykisk helsevern. Misbruk av medikamenter og/eller rusmidler er vanlig. Bruken av rusmidler skaper ofte en bisarr klinisk presentasjon som primært sikter mot å villede helsepersonell, ikke å oppnå ruseffekter (Feldman, 2023).

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en særlig «attraktiv» diagnose å fabrikkere. Personer kan overdrive reelle traumer, eller traumehistorien og PTSD-symptomene er oppdiktet (Resnick, 1999). Dette understreker behovet for å vurdere både ytre gevinster (malingering) og den mer indre, personlige motivasjonen for å være syk (Lacoursiere, 1993).

Fabrikkerte traumer kan også omfatte oppdiktede, spesielt dramatiske tap (for eksempel grusomme dødsfall som rammer flere familiemedlemmer), ofte ledsaget av mer ekstrem atferd enn det som er vanlig ved reelt tap, som uttalt sinne, somatisering, suicidforsøk, lovbrudd og omfattende løgn (Feldman, 2023). Fenomenet med uriktige eller ubekreftede anklager om seksuelle overgrep er også omtalt i litteraturen generelt, og gir et bakteppe for å forstå hvordan falske narrativer kan oppstå og opprettholdes (Everson & Boat, 1989; Malloy et al., 2007; McNamara et al., 2012). McNamara et al. (2012) beskrev tilfeller der voksne personer kom med falske anklager om seksuelle overgrep, i barndom og i voksenliv. I en studie av 257 barn og unge (2–17 år) trakk 23,1 % tilbake sin anklage (Malloy et al., 2007). Flere av tilbaketrekningene ble knyttet til press fra familien, og innebærer ikke nødvendigvis at den opprinnelige anklagen var fabrikkert.

Helsepersonell som ufrivillige medspillere

Bass og Glaser (2014) peker på flere forhold ved helsepersonells respons som kan bidra til å opprettholde sykdomsatferden. Psykologer og leger kan ufrivillig bli medspillere i bedraget fordi de frykter å overse en behandlingsbar lidelse, er trent til å samarbeide med pasienten og legger pasientens egen historie til grunn. Det oppleves ofte ubehagelig å mistro pasient eller foreldre, særlig hvis mistanken kan være ubegrunnet, og det kan være vanskelig å uttrykke forvirring over symptombildet (Torgalsbøen, 2008).

Pasienter kan legge betydelig press på helsepersonell for videre utredning og behandling, og noen klinikere kan også føle seg faglig utfordret og ønske å løse den «diagnostiske gåten». I privat praksis arbeider mange relativt isolert, med lite kontakt med andre behandlere. Økende spesialisering og svak kommunikasjon mellom faginstanser gjør at ingen nødvendigvis har et overordnet ansvar for helheten i pasientforløpet. Frykt for klager kan også medføre at behandlere fortsetter å følge pasientens ønsker. Mange er usikre på når og hvordan de skal ta opp mistanke om fabrikkert forstyrrelse, hva som bør journalføres, og er klar over at grundig utredning av mulig fabrikkert eller indusert sykdom er tidkrevende og kan få rettslige konsekvenser. Personer med FFPS er dertil ofte aktive i sosiale medier i grupper for psykisk sykdom, der de får betydelig støtte og sympati, noe som kan opprettholde fabrikkeringen (Brown et al., 2014).

Den svært krevende pasienten

I klinikken ser man ofte et særlig alvorlig undersegment av borderline personlighetsforstyrrelse (BPF): pasienter med både BPF og omfattende fabrikkert symptomatferd. De har gjerne uttalt personlighetsproblematikk, traume‑ og tilknytningsvansker, høy komorbiditet og lange, kaotiske forløp med høyt forbruk av somatiske og psykiske helsetjenester (Yates & Feldman, 2016; Zanarini et al., 2010). Gruppen ekskluderes ofte fra behandlingsstudier, og representerer ikke gjennomsnittspasienten i evidensgrunnlaget (Linehan et al., 2015; Paris & Black, 2021). Hos disse pasientene kan fabrikkert forstyrrelse forstås som en ekstrem form for affektregulering og tilknytningskommunikasjon: Symptomfabrikasjon og selvskading brukes for å regulere intens skam, tomhet og indre smerte, og for å sikre opplevd tilknytning, beskyttelse eller kontroll (Bass & Halligan, 2014).

At slike pasienter ofte omtales som «lite tilgjengelige for behandling», henger mye sammen med rammer: korte og gjentatte innleggelser, mange relasjonsbrudd, splitting i personalgrupper og dårlig koordinering mellom somatikk og psykisk helsevern (Yates & Feldman, 2016). Behandlingen preges da av krisehåndtering, grensesetting og diskusjoner om sannhetsgehalt, heller enn langsiktig endringsarbeid. Søkelyset flyttes fra funksjon til moral (løgn/sannhet), og muligheten for endring svekkes (Bass & Halligan, 2014). Gruppen er krevende å behandle innenfor dagens organisering, og motoverføring og splitting undergraver nødvendige rammer. Kasuistikker tyder likevel på at pasientene kan ha nytte av behandling når det er en langvarig og tydelig ramme, et samkjørt og veiledet team, konsekvent, men ikke straffende grensesetting og en forståelse av fabrikkering som kommunikasjon og affektregulering heller enn primær svindel (Bass & Halligan, 2014; Cristea et al., 2017; Yates & Feldman, 2016). Endring er ofte langsom og ustabil, men dagens kunnskap om personlighetsforstyrrelser tilsier at vi bør være varsomme med å anse pasientgruppen som prinsipielt uforanderlig.

Fallgruver for behandleren

Forståelse av motoverføringsreaksjoner er sentralt for å håndtere bedrag profesjonelt. Helsepersonell er opplært til å ta pasientens fortelling på alvor og bygge relasjonen på antakelse om grunnleggende sannferdighet. Ved uklare symptomer er standardresponsen ofte mer utredning, ikke mistanke. Når bevisst fabrikkering likevel avdekkes, kan det utløse sinne, skam og opplevelse av inkompetanse hos behandler, og følelse av å ha mislyktes fordi tilstanden ikke bedres. Dette bidrar lett til økt konflikt, gjensidig mistillit og rigiditet i behandlingsmiljøet.

Mange behandlere vegrer seg for å anta bevisst svindel, dels pga. lite erfaring og fordi tvil om pasientens sannferdighet oppleves faglig og etisk risikabelt. Enkelte «pasienter» fremstår dessuten særlig smigrende og appellerende, noe som kan gjøre at bedraget vedvarer i årevis. Fagpersoner som ikke kjenner egne narsissistiske behov, og som ser seg selv primært som «altruistiske hjelpere», er særlig sårbare for å bli trukket inn i et slikt nett av bedrag (Schreier & Libow, 1993).

Behandling eller administrasjon?

I et juridisk perspektiv har personer som fabrikkerer symptomer, i utgangspunktet rettigheter etter pasient‑ og brukerrettighetsloven (1999). Retten gjelder kun nødvendig og forsvarlig helsehjelp, ikke den hjelpen man selv etterspør. Når fabrikkert forstyrrelse avdekkes, kan det være faglig og profesjonsetisk riktig å begrense eller avslutte behandling uten reell indikasjon, samtidig som generelle pasientrettigheter etter loven (for eksempel journalinnsyn og klageadgang) fortsatt ivaretas.

Den terapeutiske nytten av behandling ved fabrikkert forstyrrelse er begrenset. Det henger sammen med utfordringer knyttet til samarbeidsrelasjon, hyppige brudd i behandlingsforløp og samtidig alvorlig personlighetsproblematikk. Når klinikere konfronterer dokumentert symptomfabrikkering, reagerer mange med fornektelse, aggresjon eller trusler om juridiske skritt, og avslutter kontakten (Liu et al., 2025; Rogers & Bender, 2020). Motivasjonen for å være i en forpliktende terapeutisk relasjon er som regel lav, nettopp fordi bedrag sjelden erkjennes (Bass & Halligan, 2014; Savino & Fordtran, 2006).

Det er rapportert enkelte forsøk på behandling, bl.a. støtte- og familieterapi (Eisendrath & Young, 2005; Kozlowska et al., 2012). Datagrunnlaget for ulike typer behandling er begrenset og metodisk svakt, og det er ikke mulig å trekke konklusjoner om effekt (Liu et al., 2025). Klinisk fremstår personer med mer avgrenset eller episodisk fabrikkert atferd intuitivt som bedre fungerende sosialt og mer mottakelige for behandling enn personer med kronisk og gjennomgripende forløp (Eisendrath, 1994).

I praksis vil det mest realistiske behandlingsmålet være reduksjon eller opphør av sykdomsatferd, uten full innsikt i bakenforliggende psykologiske mekanismer. Om fabrikkert forstyrrelse kan gå i reell remisjon, eller om den primært skifter uttrykk – for eksempel til konversjonssymptomer, rusmiddelproblemer eller fabrikkering påført andre – er uavklart (Rogers & Bender, 2020). Gitt den manglende terapeutiske nytten av behandling blir det et spørsmål om bedrag som responsstil er en behandlingsoppgave for psykisk helsevern. Eller om målet snarere blir å bevisstgjøre og utvikle ferdigheter hos helsepersonell i håndtering av sykdomsatferden.

Det er enighet om at informasjon om fabrikkert atferd bør deles med involverte behandlere. Når det gjelder konfrontasjon, viste en nyere oversikt (Liu et al., 2025) bedre behandlingsutfall enn antatt, til tross for en utbredt klinisk skepsis (Eisendrath, 1989). Forfatterne peker på sannsynlig seleksjonsbias: De som blir værende i behandling etter konfrontasjon, er trolig mer motiverte. Vurderingen om bedrag bør formidles taktfullt og respektfullt, uten en anklagende stil (Levenson, 2023). Likevel er defensive og benektende reaksjoner vanlige, og mange oppsøker nye behandlingssteder.

En grundig journalgjennomgang er viktig, inkludert kartlegging av eventuelle barn med hyppig helsekontakt. Tidslinje over innleggelser, kontakt med andre sykehus og innhenting av historikk fra tidligere behandlere anbefales. Dersom personen nekter samtykke, oppstår et dilemma som bør drøftes med sykehusets juridiske avdeling. Elektroniske journalsøk kan bidra til å avdekke simulering, men reiser etiske og juridiske problemstillinger. Slike søk kan likevel forsvares når formålet er å forhindre at personen, gjennom en avvikende sykerolleatferd, utsettes for skadelig behandling, og bør gjennomføres i samarbeid med sykehusets juridiske avdeling.

I tilfeller med fabrikkert forstyrrelse kan det være nødvendig å dele relevante opplysninger med andre behandlingssteder for å forebygge skadelig og unødig behandling. Bruk av personnummer i spesialisthelsetjenesten gjør det teknisk mulig å identifisere tidligere og aktuelle behandlere og sende epikrise med korrekt diagnosekode til dem, enten med pasientens samtykke, jf. helsepersonelloven § 22 (Lov om helsepersonell (1999), eller når informasjonen anses som nødvendig for forsvarlig helsehjelp i tråd med bestemmelsen om opplysninger til samarbeidende personell i § 25. Erfaringer fra somatisk helsetjeneste tyder på at behandlere generelt er takknemlige for slike opplysninger (Schrader et al., 2017). Formålet er å forebygge alvorlige selvpåførte og iatrogene skader, noe som etisk veier tungt, og samtidig frigjøre ressurser til pasienter som faktisk har krav på og nytte av behandling. Deling av slike opplysninger må alltid vurderes opp mot helsepersonellovens regler om taushetsplikt (§ 21), men når risikoen for alvorlig skade er høy, vil hensynet til forsvarlig helsehjelp etter § 25 kunne veie tyngre.

Faglige og profesjonsetiske utfordringer

Fabrikkert forstyrrelse er en uvanlig tilstand. Selv om den forekommer sjelden i helsevesenet, er det sannsynlig at norske psykologer vil møte pasienter med fabrikkert forstyrrelse i løpet av sin yrkeskarriere.

Hvis psykologen i et slikt tilfelle unngår å reise mistanke om at pasienten lyver, kan det bunne i selvbeskyttelse og frykt for kritikk snarere enn etisk ansvar overfor klienten. En profesjonell og etisk posisjon forutsetter vilje til å tåle ubehag, tvil og risiko, også når det innebærer å utfordre pasientens framstilling. Det krever mot å være profesjonell (Øvreeide, 2024). Arbeid med mulig bedrag krever toleranse for usikkerhet: Psykologen må kunne leve med at kunnskapsgrunnlaget er ufullstendig, og samtidig ta stilling til praktiske og etiske konsekvenser, som feilbehandling, feilprioritering eller urett mot andre pasienter. Det forutsetter en ydmyk, justerbar faglig posisjon der mistanke verken avvises automatisk eller gjøres til hovedtolkning uten videre.

Bevisst bedrag reiser spørsmålet om nytte og effekt i behandling. Nytte er sentralt for praksis, også når helsepersonell mistenker løgn om symptomer. I et konsekvensetisk perspektiv bør man vurdere hvilke handlinger som gir størst nytte for pasienten, for andre berørte og for tjenesten som helhet – ikke bare hva som er enklest, raskest eller mest produktivt i systemets øyne (Øvreeide, 2024). I møtet med bedrag blir skillet mellom produktivitet og nytte tydelig: Systemet kan belønne kortsiktige, målbare resultater, mens etisk forsvarlig håndtering av mistanke om løgn er tidkrevende, vanskelig å måle, men kan ha stor betydning både for enkeltpasienter og for tjenesten. I tråd med fagetiske prinsipper bør nyttevurderinger forankres i faglig kunnskap og verdiene som kommer til uttrykk i den terapeutiske relasjonen. Når bedrag og mulig løgn aktualiseres, er usikkerhet og tvil uunngåelig; det må håndteres reflektert og åpent, og utgjør et viktig grunnlag for etisk skjønn. Samtidig må psykologen være oppmerksom på at vurderingene inngår i en bredere konsekvensetisk nyttevurdering. Gjennomgående er det avgjørende at psykologisk praksis forblir tydelig faglig begrunnet og profesjonelt rammet inn – også når mistanke om bedrag utfordrer tillit, samarbeid og psykologens trygghet i rollen.

Oppsummert er det klare begrensninger i hva som kan oppnås behandlingsmessig ved fabrikkert forstyrrelse. Samtidig kan det oppnås betydelige gevinster – både samfunnsøkonomisk og for tjenesten – ved å redusere unødvendig behandling og frigjøre kapasitet til pasienter som har nytte av helsehjelp. En mer effektiv håndtering gjør også at helsepersonell kan bruke kompetansen sin mer meningsfullt. Psykologen må forene pasient‑ og brukerrettigheter med kravet om faglig forsvarlighet: Personen kan møtes som pasient der det foreligger et reelt psykisk helseproblem, mens håndteringen av den fabrikkerte sykdomsatferden i større grad blir en administrativ og profesjonsetisk oppgave, med tydelig grensesetting og prioritering av ressurser.