Evidenskriteriene til Psykologforeningen

Basert på sentrale funn innen psykoterapiforskningsfeltet vil jeg tydeliggjøre hva som for meg ble uheldig med den snevre formuleringen av evidenskravene som Psykologforeningen vedtok (Oxman, 2025). Like viktig er det å peke på mulige implikasjoner, både samfunnsmessige, helsefaglige og fagpolitiske. Det vil da kanskje bli tydeligere hva Hoffart og Johnson og jeg er uenige om.

Først til noe Hoffart og Johnson og jeg er enige om: Det er rimelig at vi krever at metodene som utgjør fundamentet kandidater til spesialiteten i psykoterapi blir opplært i, har gjennomgått systematiske effektstudier. Men det er ikke tilstrekkelig innen psykoterapi at «metoden vi bruker, har effekt». Vi må også legge til at metoden ikke har effekt i seg selv – isolert – men gjennom en kompetent og responsiv terapeut som i alle møter med pasienter tar hensyn til deres unike egenskaper, preferanse, historie, kultur, interpersonlige, kognitive og emosjonelle behov og kapasiteter og begrensninger (se f.eks. Nissen-Lie et al., 2024). Jeg mener derfor det følger at utdanningene i psykoterapi må videreutvikle alle disse kapasitetene, ikke kun metoden. Så enkelt og så komplekst er det.

Jeg er enig med Hoffart og Johnson i at det er meningsløst å skille allianse (som hører til fellesfaktorene) fra metode (spesifikke ingredienser), da de nettopp virker i et samspill. At allianse og metode henger så tett sammen, betyr selvsagt ikke at vi ikke skal bruke en evidensbasert metode. Man må ha et kart som man tilpasser den enkelte klient (terrenget) i en gitt terapeutisk situasjon. I tillegg trenger terapeuten kunnskap om mental helse og terapiteori, og gode tekniske og relasjonelle ferdigheter (Nissen-Lie et al., 2024). Alliansen på sin side handler om hvordan vi ser problemet, hvordan vi skal jobbe sammen, hvilke mål vi har for behandlingen, og at dette gir mening for pasienten. Med andre ord er ikke fellesfaktorene og de spesifikke metoder eller teknikker atskilte enheter – de henger sammen konseptuelt og empirisk (Nissen-Lie et al., 2013). Nettopp dette ble slått fast i Wampolds banebrytende, kontekstuelle modell for psykoterapi (Wampold, 2001; se også Wampold & Imel, 2015): «Naturligvis er teknikker som er konsistent med en teoretisk forklaring av en psykisk forstyrrelse, problem eller helseplage, nødvendig innen en kontekstuell modell av psykoterapi. En terapeut kan ikke forme en terapeutisk relasjon uten å ha en godt definert prosedyre for terapeutisk handling» (s. 217). I tillegg kan ikke de spesifikke terapeutiske ingredienser gis uten fellesfaktorene (Nissen-Lie et al., 2013).

Da Sentralstyret skulle ta stilling til formulering av evidenskrav, gikk de for et forslag som ikke tar inn denne kompleksiteten: «Det stilles krav til flere gruppestudier + minst en systematisk sekundæranalyse (f.eks. metaanalyse eller systematisk oversiktsartikkel) publisert i et fagfellevurdert og indeksert tidsskrift, som viser effekt av metoden tilsvarende etablert virksom psykologisk behandling for samme type problematikk.»

Slik jeg ser det, kunne de ha valgt et alternativ som ligger tettere opp til prinsipperklæringen fra 2007. Vidar Ekroll, som satt i arbeidsgruppen som skulle fremme vedtaksforslag til Sentralstyret, formulerte et bedre alternativ: «Behandlingstilnærmingen det undervises i, skal ha effekt, på nivå med eventuell annen etablert virksom behandling for samme type problematikk. Datagrunnlaget skal være basert på utvalg med tilstrekkelig relevans og omfang til at resultater fremstår overførbare til klinisk praksis. Det bør helst foreligge sekundæranalyse (f.eks. metaanalyse eller systematisk review) som støtter behandlingstilnærmingen. Litteraturen som legges til grunn, skal i all hovedsak være publisert i fagfellevurderte tidsskrift. I vurderingen av evidens skal man være oppmerksom på at psykoterapimetode ikke virker alene, men gjennom en terapeut (med et sett relevante ferdigheter)» (min understreking).

Etter hva jeg forstår, ønsket flere i Sentralstyret Ekrolls alternativ, men den vedtatte formuleringen ble valgt med knappest mulig flertall. Med andre ord er Sentralstyret, Psykologforeningen for øvrig og akademia splittet i spørsmålet om hva evidens er, og hvordan psykoterapi virker.

Man kan argumentere for at det er tilstrekkelig å spesifisere krav til evidens for en metode man tilbyr opplæring i. Men det blir å akseptere en retorikk om en additiv forståelse av psykoterapieffekt, der metoden blir et minimumskrav som senere må tilpasses den kliniske situasjonen. Jeg mener at dersom Psykologforeningen ikke tar seg bryet med å formulere evidenskrav som ivaretar kompleksiteten i hva som virker i psykoterapi, vil det straffe oss (og pasientene våre) mye mer. Hvis vi vektlegger en medisinsk tenkning som det ikke er hold for i vårt fag, kan det i sin tur kan bidra til en ensretting i tjenestene.

Evidensdebatten – en uendelig historie

Evidensdebatten som pågår nå, er ikke ny. Den skapte masse engasjement både internasjonalt og i Norge på 1990-tallet og 2000-tallet (f.eks. Rønnestad, 2008; Westen et al., 2004). Psykologforeningen gikk for en bredere prinsipperklæring av evidensbasert psykologisk praksis over en mer snever formulering av evidensbasert behandlingsmetode, og det var klokt. Men debatten fortsetter etter mitt skjønn fordi deler av fagmiljøet alltid vil sverge til en medisinsk modell, der metoden kan skilles fra konteksten den gis i (pasient, relasjon, kultur, terapeut). Her blir logikken at psykiske lidelser kan behandles på samme måte som fysiske sykdommer, ved å bruke standardiserte metoder som er testet gjennom RCT-studier. Det blir mindre viktig hvem terapeuten (og pasienten) er – det er de spesifikke komponentene, metodene, som virker (eller ikke virker). Med bruk av forskningen til blant andre Wampold (se Wampold & Imel, 2015) redegjør den danske professoren Carsten René Jørgensen (2018) for at psykoterapiforskningen taler for en kontekstuell, og ikke en medisinsk, modell. Han argumenterer for at vi bør fokusere mer på å utvikle terapeutens ferdigheter, fremfor å stadig hevde at terapiresultatet handler om hvilken metode som anvendes.

Fagpolitisk kunne vi vunnet mye på å holde oss til en medisinsk modell. Da ville kanskje psykoterapi hatt mer prestisje, og vi kunne implementere metodene uten så mye diskusjon. Noen av oss lengter etter en slik tilstand – å kunne slå i bordet med «at bare man gir metode X, vil pasienten bli frisk».

Men det er ikke sant.

Dersom vi snevrer evidensspørsmålet inn til kun å gjelde evidensbaserte metoder, som feltet gikk bort fra for 20 år siden, vil både utdanningene våre og klinisk praksis lide. Vi har allerede en god prinsipperklæring som vektlegger best tilgjengelig forskning, klinisk skjønn og hensyn til pasientegenskaper og kultur. Den kunne vært brukt som utgangspunkt for spesifisering av evidenskrav til spesialistutdanningene som foreningen godkjenner. Når Psykologforeningen ikke formulerer evidenskrav som ivaretar kompleksiteten i hva som virker i psykoterapi, mener jeg både faget og pasientene våre vil lide under det.

Betydning av metode – enda en gang

Funnene fra RCT-studier tyder på at variansen i utfall kun i beskjeden grad kan tilskrives forskjellige metoder og i større grad terapeutisk allianse, slik den måles av pasienten, samt forskjeller mellom terapeuter (terapeuteffekten) (se Nissen-Lie et al., 2024).

Som Hoffart og Johnson (2025) er heller ikke jeg så glad i begrepet bona fide om psykoterapimetoder, særlig ikke når man definerer det bokstavelig fra latin, altså som velmente eller i god tro. Jeg brukte bona fide i tråd med Wampolds (1997) bruk av begrepet. Den innebærer at terapeuten må være opplært på masternivå i psykoterapi (f.eks. gjennom et masterstudium i klinisk psykologi), og individualiserer terapien for den enkelte pasient. Behandlingstilnærmingen må dessuten bygge på et kjent teoretisk rammeverk, med validerte psykologiske komponenter/prosesser som er underlagt evidensprøving, og det må foreligge en manual eller prosedyreliknende beskrivelser som guider terapeuten (Wampold et al., 1997).

Jeg vil igjen fremheve at såfremt den terapeutiske metoden er bona fide, har det ikke så mye å si om vi bruker metode A eller metode B. Det betyr absolutt ikke at metode ikke er viktig! Som en analogi: Hvis en variabel (f.eks. arv) er konstant, må andre variabler (f.eks. miljø) forklare eventuelle forskjeller (faktisk 100 prosent av variansen), men det betyr ikke at arv ikke er viktig. I bokstavelig forstand kan vi ikke overføre denne analogien til psykoterapi, men vi kan si at dersom metodene er jevnbyrdige eller ekvivalente (de virker like godt), vil forskjellene i effekt knytte seg til andre faktorer – slik som den enkelte behandlers evne til å få kontakt med pasienten, inngi tillit og tilpasse væremåte til pasientens unike behov, som ikke blir jevnt fordelt i studier. Noen hevder at RCT-designet løser dette, men det er tvilsomt. 

Slik jeg leser forskningen, har det mindre betydning for pasientens utfall hvilken metode (EFT, MBT eller MCT) man bruker, og mer betydning hvordan den anvendes. Hoffart og Johnson mener derimot at vi ikke kan slutte at ulike metoder virker like godt, og hevder at «omfanget av forskjeller [i effekt mellom metoder] er lite avklart fordi forskningen er svært mangelfull». Jeg synes det er en sterk påstand, all den tid vi i over fire tiår har utført hundrevis av RCT-studier som sammenlikner metoder, og som finner at ulike (bona fide) terapimetoder i det store bildet virker like godt. Men jeg mener også, med belegg i forskning og klinisk praksis, at det er logisk og kanskje også sannsynlig at noen metoder vil virke bedre for visse type pasienter enn for andre. Når det gjelder forskning på terapeutforskjeller, ser vi at for mer avgrensete, milde til moderate lidelser er det nesten det samme hvilken terapeut de går til, mens det ved mer omfattende problematikk har mer å si (f.eks. Johns et al., 2019). På samme måte kan det hende det for de fleste har lite å si hvilken terapiform deres terapeut anvender, mens det for andre kan ha større betydning at de møtes med en tilnærming som er kongruent med deres livserfaring og -anskuelse. En del forskning støtter en slik «matching-hypotese», men det er for tidlig å konkludere.

Konklusjon

Slik jeg leser litteraturen, er det rimelig å hevde at en psykoterapimetode ikke virker i seg selv, men gjennom en terapeut i en samarbeidsrelasjon med klienten. Psykologforeningen hadde mulighet til å få dette frem i formuleringen av nye evidenskrav. Jeg mener de burde ha valgt en formulering som bakte inn denne ureduserbare kompleksiteten av psykoterapeutisk praksis.