Liten gruppe med store problemer

Da Psykologforeningen tidligere i år utførte en spørreundersøkelse om erfaringer med felles henvisningsmottak blant medlemmer med driftsavtale, var det én gruppe som skilte seg ut: nevropsykologene.

Nevropsykologenes praksis er såpass ulik andre avtalespesialisters at foreningen så seg nødt til å sende dem en egen, tilpasset spørreundersøkelse.

Det forteller Heidi Roald, spesialrådgiver i foreningens jus- og arbeidslivsavdeling. Roald var ansvarlig for undersøkelsen, som fikk svar fra 15 av 28 mottakere.

– Veldig mange av dem har en relativt stor grad av ledig kapasitet etter innføringen av felles henvisningsmottak. Det tyder på at systemet ikke fungerer godt for dem, forteller hun.

Helse- og omsorgsdepartementets siste takstbruksundersøkelse viser en nedgang i aktivitet blant nevropsykologene på totalt 24 % og samsvarer sånn sett med resultatene av spørreundersøkelsen.

Roald påpeker at avtalespesialister ikke kan øke prisene sine for å kompensere for redusert aktivitet.

På bakgrunn av resultatene fra spørreundersøkelsen ba Psykologforeningen før sommeren de regionale helseforetakene (RHF-ene) om å trekke nevropsykologer ut av felles henvisningsmottak og ta dem inn igjen når ordningen eventuelt rulles ut i somatikken.

– De sa de ikke tviler på nedgangen, men at de er usikre på forklaringen. De sa de ville se nærmere på årsakene og jobbe for å løse problemet, forteller Roald.

Roald henviser Psykologtidsskriftet videre til Knut Follesø for å lære mer om situasjonen til nevropsykologer.

– Katastrofe for noen

Follesø er nevropsykolog og jobber som avtalespesialist i Fredrikstad. Han er medlem av Psykologforeningens takstforhandlingsutvalg og foreningens sektorutvalg for avtalespesialister.

Han har vært involvert i utformingen av avtaleverket rundt felles henvisningsmottak siden ordningens idéfase.

Nevropsykologene hadde en litt annerledes inngang til prosjektet, forteller Follesø:

– Vi er organisert i psykisk helsevern, men jobber med pasienter fra alle deler av helsevesenet.

Det er noe av grunnen til at foreningen fremforhandlet en særordning for nevropsykologer innenfor felles henvisningsmottak, forklarer Follesø:

– Fastlegen og andre skulle fremdeles kunne sende henvisninger direkte til oss, som før, når det ikke handlet om psykisk helse.

– Har særordningen blitt etterfulgt?

– Nei. Det er kjernen av problemet. Veldig mange av pasientene fra fastlege har forsvunnet. For noen av kollegaene mine har det vært en katastrofe. Enkelte har ikke hatt nok å gjøre. Noen har vært tvunget til å ta lange ferier eller si opp hjelpepersonell.

– Veldig mange av pasientene har forsvunnet.

Follesø sier Helse Sør-Øst RHF har minnet fastlegene på at de fremdeles kan sende de aktuelle henvisningene direkte til nevropsykologene, men:

– Det er generelt vanskelig å gi detaljerte instrukser til en overarbeidet fastlege.

Follesø sier noen nevropsykologer opplever at felles henvisningsmottak kommer i veien for ubyråkratiske samarbeidsrelasjoner de har brukt årevis på å bygge sammen med sitt nettverk av fastleger.

Den ledige kapasiteten til nevropsykologene representerer en pasientgruppe som ikke lenger får et tilbud, sier han:

– Gruppen omtales ofte som «gråsonepasienter». Ingen snakker om dem fordi de faller mellom alle stoler. Det er typisk pasienter med lavt funksjonsnivå som har vandret rundt i systemet veldig lenge fordi de er vanskelig å sortere. De kan ha symptomer på psykisk helsesvikt, nevrologiske symptomer og symptomer på mer generell somatisk helsesvikt.

– Fastlegen vet kanskje ikke hvilken del av symptombildet de skal «satse på», eller hvor de skal henvende seg. Noen sendes til psykisk helsevern og blir avvist fordi de ikke har alvorlige nok psykiske symptomer.

Follesø sier en rekke somatiske tilstander kan ligge i bunn hos gråsonepasientene, for eksempel ulike nevrokognitive utviklingsforstyrrelser, medfødte eller tidlig ervervede hjerneskader og somatiske sykdommer som påvirker hjernefunksjon.

Han sier nevropsykologer som svarte på spørreundersøkelsen til Psykologforeningen, rapporterte at de generelt fikk færre pasienter fra fastlegene, blant annet pasienter med ikke-språklige lærevansker og rusrelatert kognitiv svikt.

På spørsmål om sin personlige erfaring med felles henvisningsmottak understreker Follesø at han har et godt forhold til DPS-et han er tilknyttet.

Han nevner at senteret har tatt initiativ til og arrangerer «nevropsykologenes hjørne» – en spørretime en gang i kvartalet, hvor han eller en annen nevropsykolog svarer på spørsmål fra psykologer og leger ved poliklinikken, som skal bidra til å avklare hvilke problemstillinger som skal henvises videre til nevropsykolog.

Men også henvisningsvolumet til Follesø er betydelig redusert, sier han.

– DPS fyller opp når jeg melder ledige timer, men de opererer på en kort horisont. Jeg var vant med venteliste på fire til seks måneder. Nå er den på fire uker. Hvis en pasient ikke kan komme eller ikke møter opp, er det ikke bare å ringe til neste, forklarer Follesø og fortsetter:

– Mangel på tilgang til en venteliste gjør det vanskelig å planlegge drift og behov for hjelpepersonell. Problemet gjelder for alle nevropsykologer innordnet felles henvisningsmottak, men har vært mye verre for andre enn meg.

Fordi nevropsykologer er en liten gruppe, hadde den enkleste løsningen vært å ta dem ut av felles henvisningsmottak og heller fase dem inn igjen når ordningen eventuelt innføres i somatikken, slik Psykologforeningen har bedt om, sier Follesø:

– Ordningen er prematur for oss, sånn som det er gjort nå.

Samtidig opplever flere nevropsykologer i regionen at situasjonen har gått seg noe til etter tiltak fra Helse Sør-Øst RHF, forteller han:

– I sommer igangsatte de en kartlegging hvor de ba DPS-ene vurdere situasjonen for nevropsykologene. Mange av nevropsykologene fikk spørsmål fra sitt lokale DPS om hvordan man kan utnytte kapasiteten deres bedre.

Han understreker at den enkelte avtalespesialist er prisgitt godt samarbeid med deres tilknyttede inntak:

– Hvis relasjonen blir konfliktfylt, er du som nevropsykolog utsatt, siden du er avhengig av å få henvisninger fra DPS.

Konflikt

Nevropsykolog Svenn Erik Jacobsen i Oslo bruker nettopp ordet «katastrofe» for å beskrive sin erfaring med felles henvisningsmottak:

– Det er kanskje et litt sterkt ord, men jeg synes at situasjonen er vanskelig.

Jacobsen har jobbet som nevropsykolog i over 20 år.

Siden han begynte å jobbe som avtalespesialist i 2009, har det vært en gradvis økning av både voksne pasienter og barn med spørsmål om ADHD, sier han.

– Jeg har en 50 % avtalehjemmel, men før felles henvisningsmottak jobbet jeg i realiteten 100 % som avtalespesialist. Jeg hadde en ganske stor pågang, forteller Jacobsen.

– Jeg gjorde aldri noen rettighetsvurderinger, men ga pasientene første ledige time. Jeg mener at det er uetisk å uttale seg om folks helse før man har gjort en utredning, legger han til.

Jacobsen sier at han aldri hadde lengre enn fire måneders ventetid. Henvisningene kom «i det store og hele» fra fastleger og noen andre psykologer, mens han hadde lite kontakt med DPS.

– Hva var forventningene dine til felles henvisningsmottak?

– De første møtene med DPS var hyggelige. Jeg forventet mer byråkrati, noe jeg ikke liker. Men jeg tenkte: «Dette er greit nok.» Jeg forsto at jeg mistet selvstendighet, men tenkte samtidig at det er nok pasienter i systemet til å fylle hele min kapasitet.

Utfordringene med felles henvisningsmottak ble etter hvert mange og vanskelige, forteller Jacobsen, blant annet fordi han og DPS har hatt ulike forventninger og ulik tenkning rundt prioritering og utredning.

Jacobsen sier han har fått «veldig få» henvisninger i forhold til hva han og senteret har avtalt:

– Jeg skjønner at de har en mye strengere inntakspraksis enn det jeg hadde. Jeg tenker at man bør utnytte all tilgjengelig kapasitet, mens de tenker at man bare kan ta inn «alvorlige» tilfeller.

– Jeg tenker at man bør utnytte all tilgjengelig kapasitet, mens de tenker at man bare kan ta inn «alvorlige» tilfeller.

Kort tid etter innføring av felles henvisningsmottak startet han derfor også en 50 % privatpraksis:

– Pasienter banker på døren. Det har vært en stor etterspørsel når det gjelder private utredninger.

Om forskjellig tenkning rundt utredning sier Jacobsen:

– Jeg er vant til å gjøre egne, selvstendige utredninger. Med DPS har det vært uenighet om hvorvidt jeg skal stille diagnoser, og det har vært litt reaksjoner når jeg har stilt diagnoser som ikke er i overensstemmelse med det de har konkludert med tidligere.

Hvor mye tid som skal brukes på å gi en diagnose, kan også være en kilde til konflikt:

– DPS bruker ofte et halvt år, mens nevropsykologer bruker tre til fem timer, samt noe etterarbeid. Noen tenker vi er litt for raske, mens jeg tenker at DPS kanskje drøyer litt for mye. Det er nok også forvirrende for pasienter at vi utreder det samme og har såpass forskjellige tilnærminger.

Jacobsen sier han opplever lite interesse fra DPS til å ta tak i utfordringene:

– Jeg tror av og til at DPS ikke helt forstår at avtalespesialistene har en avtale med det offentlige, og at vi ikke er ansatte. De bestemmer hvilke pasienter vi skal ha, men jeg har også opplevd at de ønsker å bestemme hvordan vi skal utrede, hvilke diagnoser vi kan stille, hvilke testutvalg vi kan ha, og så videre. Da har vi ikke lenger en avtale, men en de facto ansettelse.

Ved siden av samarbeidsproblemer med DPS sier han at det har vært «massive utfordringer» med overføring av elektroniske data:

– DPS sender meg en epikrise som det ikke går an å svare på digitalt. I perioder har jeg fysisk levert rapporter hos dem. Den eneste elektroniske løsningen jeg har funnet, er å sende en avviksmelding. Visuelle fremstillinger kan ikke overføres på helsenettet, og tabeller blir forskjøvet. Sluttproduktet ser ikke ut i måneskinn.

– Sluttproduktet ser ikke ut i måneskinn.

Jacobsen sier Psykologforeningen gjorde rett i å be RHF-ene om å ta nevropsykologer ut av felles henvisningsmottak:

– Da ville det vært mindre forvirring rundt hvilke pasienter som skal til oss. Jeg tror hverken DPS-ene eller nevropsykologene synes ordningen er god.

Psykologtidsskriftet kontaktet DPS-et som Jacobsen er tilknyttet, med tilbud om å svare på Jacobsens kritikk, men fikk ikke svar før publisering.

Uaktuelt med retrett

Psykologtidsskriftet spør Kjersti Anna Berg, leder for enhet for avtalespesialistordningen ved Helse Sør-Øst RHF, hvorfor de ikke ville ta nevropsykologene ut av felles henvisningsmottak.

– Det viktige er pasientens rettighetsvurdering, sier Berg og legger til:

– DPS-ene med tilknyttede nevropsykologer forteller oss at erfaringene er veldig varierte. Noen nevropsykologer har mye å gjøre, noen litt mindre.

Berg sier Helse Sør-Øst RHF gjerne vil ha en dialog med hver enkelt nevropsykolog omfattet av felles henvisningsmottak der det er behov, men:

– Å ta de ut ser vi ikke som noe alternativ. Oppdraget vi har fått, er å innføre ordningen, og sørge for at rettighetsvurderinger blir innført også for pasienter som skal behandles i avtalepraksis.