Usikkerhet er innbakt

Nevropsykologisk utredning er ingen sannhetsmaskin. Testene måler generelle og spesifikke kognitive funksjoner under gitte betingelser. Resultatene påvirkes av flere forhold, både av usikkerhet i selve resultatet og av forhold knyttet til testsituasjonen.

Pasientens søvn den siste tiden, tidspunkt på dagen, motivasjon, psykiske plager, somatiske symptomer, smerter, lys- og støyforhold, samt mengde og tidspunkt for inntak av koffein eller nikotin, kan påvirke testprestasjonen. En pasient som har sovet dårlig, er engstelig eller føler seg mistrodd, kan prestere klart svakere enn vedkommende ville ha gjort under mer gunstige forhold.

Poenget er ikke at nevropsykologiske tester er lite nyttige, men at de tolkes i lys av konteksten de er gjennomført i, og med den grad av usikkerhet som følger med. Ettervirkninger av rusmiddelbruk kan påvirke testprestasjonen, men det er ikke gitt at denne påvirkningen er mer betydningsfull enn andre velkjente feilkilder i testsituasjonen. Det er inkonsistent å skjønnsmessig vurdere andre forhold som håndterbar klinisk støy, mens «lengden rusfrihet» blir en absolutt terskel.

Mangler empirisk grunnlag

For å kunne forsvare et krav om tre måneders rusfrihet for alle pasienter burde det etter vårt syn kunne dokumenteres at testresultater før tre måneder er så påvirket av rusmiddelbruk at den diagnostiske nytteverdien er vesentlig redusert, mens testresultatene etter denne tidsgrensen er tilstrekkelig stabile. Videre måtte en slik tendens være rimelig konsistent på tvers av ulike rusmidler, kombinasjonsbruk, bruksmengde, hyppighet, bruksvarighet, alder, kjønn samt psykiatrisk og somatisk komorbiditet. Et slikt kunnskapsgrunnlag finnes ikke.

Av åpenbare etiske og praktiske grunner finnes ingen randomiserte kliniske studier der personer randomiseres til rusmiddelbruk versus ikke-rusmiddelbruk og deretter testes nevropsykologisk over tid.

Kunnskapsgrunnlaget er dominert av heterogene observasjonsstudier, med de metodiske begrensningene dette innebærer: seleksjonsbias, ofte små utvalg, varierende definisjoner av rusfrihet, ulike måletidspunkter, ulike tester og utilstrekkelig kontroll for konfunderende faktorer.

Det gjør årsaksslutninger vanskelige. At testresultater endrer seg i tiden etter avrusning, betyr ikke i seg selv at tidligere resultater var uten diagnostisk verdi, eller at endringen primært skyldes avtakende «resteffekter» av rusmiddelbruk. Endringene kan også reflektere normal testvariasjon, øvingseffekter, bedring i søvn, bedring av psykiske lidelser, reduksjon av somatiske plager eller større trygghet i testsituasjonen. Bildet kompliseres også av at premorbide tilstander – for eksempel nevroutviklingsforstyrrelse – ikke er statiske.

Intet magisk med tre måneder

Det vi med rimelighet kan vite, er at akutt ruspåvirkning og betydelige abstinenser i vesentlig grad kan svekke testenes tolkningsverdi. Derfor er det faglig fornuftig å avvente testing til klar rusmiddelvirkning og uttalte abstinenssymptomer har avtatt. Men derfra følger det ikke at tre måneder utgjør en terskel. Tvert imot synes gevinsten ved å utsette utredning å avta over tid: Det er mer å hente ved å vente fra én til fire uker enn fra fire til åtte, og langt mindre grunnlag for at forskjellen mellom seks og tolv uker representerer et generelt skille.

Det begrensede kunnskapsgrunnlaget reflekteres i flere oversiktsartikler. Funnene tyder på at bedring i kognitiv funksjon er gradvis, rusmiddelavhengig og ulik på tvers av ulike kognitive domener (Schulte et al., 2014). Ved noen rusmidler er den kognitive påvirkningen liten og ubetydelig kort tid etter avholdenhet.

En systematisk oversikt og metaanalyse av 69 tverrsnittsstudier fant bare små forskjeller i nevrokognitiv fungering mellom hyppige cannabisbrukere og kontrollgrupper med minimal eller ingen eksponering for cannabis (Scott et al., 2018). I studier som krevde mer enn 72 timers avholdenhet, var den samlede effektstørrelsen ikke lenger signifikant. Funnene svekker forestillingen om at tre måneder med avholdenhet er nødvendig for å få meningsfull diagnostisk informasjon ved cannabisbruk.

På den andre siden viste en oppsummering av longitudinelle studier på pasienter med alkoholavhengighet at forbedring i nevrokognitiv funksjon kan sees på noen domener innen seks til tolv måneder etter opphør av alkoholbruk (Powell et al., 2024).

Samlet sett indikerer funnene at utviklingen i kognitiv funksjon etter rusmiddelstans varierer betydelig, og at det derfor ikke finnes grunnlag for en fast, generell tidsgrense på tre måneder. Resteffekter av rusmiddelbruk varierer vesentlig mellom ulike rusmidler og kombinasjoner av rusmidler, og påvirkes også av bruksmønster, varighet, alder, komorbiditet og medikamentell behandling.

Vi har også erfaring med at nevropsykologiske utredninger avlyses fordi pasienten i løpet av en tremånedersperiode med rusprøver har hatt utslag på en enkelt rusprøve flere uker før planlagt testdato. En slik praksis er vanskelig å forsvare faglig. Dersom pasienten på testtidspunktet ikke er ruspåvirket, ikke har betydelige abstinenssymptomer og vurderes å gjøre sitt beste, er det lite som tilsier at et enkelt prøveutslag uker tidligere bør diskvalifisere utredningen.

Diagnostikk med usikkerhet

Hvis formålet med nevropsykologisk testing er diagnostisk validitet, bør vurderingene ikke styres av et absolutt krav om et bestemt antall uker rusfrihet, men individuell vurdering av pasientens testbarhet. Antall uker siden siste rusinntak er et relevant moment, men bare ett av flere. I stedet bør det gjøres individuelle kliniske vurderinger av pasientens testbarhet, inkludert søvn, psykiske symptomer, somatisk status og øvrige forhold. En slik tilnærming er mer faglig presis og bedre tilpasset hva nevropsykologisk diagnostikk faktisk krever.

Diagnostikk av psykiske lidelser er preget av usikkerhet. Det gjelder også nevropsykologisk utredning. Testresultater må tolkes i lys av konteksten de er innhentet i, og sammenholdes med anamnese, funksjonsbeskrivelser, komparentopplysninger og øvrige kliniske data.

Diagnostikk er ikke summen av enkeltstående testskårer, men en samlet, individuell klinisk vurdering av flere informasjonskilder, gjerne i tverrfaglig samarbeid. Ved tvil om testresultatenes gyldighet og prediksjonsverdi over tid er det mulig å gjenta testing eller revurdere nevrokognitive funksjoner. Samtidig kan man få et bilde av pasientens funksjon der og da som kan være nyttig. Diagnostikk er en prosess, og tre måneders rusfrihet gjør ikke usikre data sikre.

Bort fra rigide krav

Kravet om tre måneders dokumentert rusfrihet står ikke i forhold til det mangelfulle evidensgrunnlaget. Kravet skaper en illusjon om at tidsgrensen er faglig forankret og i tråd med god diagnostikk. Det er ikke tilfelle.

Vi mener at individuelle vurderinger av pasienter og deres testbarhet bør tillegges større vekt enn forhåndsbestemte krav til lengden på dokumentert rusfrihet. I praksis vil det for mange innebære kortere tid mellom avrusning og testing, større vekt på pasientens framtoning her og nå, men også tydelig beskrivelse av usikkerhetsmomenter i den diagnostiske tolkningen. Noen ganger bør pasienten vurderes flere ganger med tid imellom. En slik tilnærming er etter vårt skjønn mer faglig nyttig og bedre tilpasset den kliniske virkeligheten.