Klinisk og basal forskning i DPS-kontekst

Til tross for at en av kjerneoppgavene til de regionale helseforetakene er forskning, sammen med behandling, opplæring av pasienter og pårørende, og utdanning av helsepersonell, er ikke forskningsaktiviteten ved DPS-ene i Norge veldig stor (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025). I hovedsak gjennomføres forskningen på universitetssykehusene og i de større helseforetakene, der det er brede fag- og forskningsmiljøer i tillegg til utbredt infrastruktur og støttefunksjoner til å gjennomføre forskning. Å utføre randomiserte kontrollerte studier som inkluderer mer enn symptom- og atferdsmål, vil for mange DPS-er være en utopi. I tillegg til mangel på brede forskningsmiljø og infrastruktur handler dette blant annet om tilgangen til forskningsmidler, som etter vår erfaring i mange tilfeller vil være svært vanskelig å oppnå for et DPS i konkurransen med de større forskningsinstitusjonene.

Etter å ha gjennomført vår studie vil vi likevel hevde at med god styre- og ledelsesforankring, robuste lokale fagmiljøer og sterke nasjonale og internasjonale vitenskapelige samarbeidspartnere er det mulig å gjennomføre slik forskning også i DPS-kontekst. Vi vil også hevde at det er viktig å gjennomføre forskning i denne konteksten, der pasientene er og mottar sin behandling. Det skal likevel nevnes at deltagerne i PEXACOG i hovedsak ikke var interne pasienter på DPS-et. Vi rekrutterte i stor grad deltagere eksternt, da pasientgrunnlaget var begrenset internt gjennom hele prosjektperioden. Dette tror vi blant annet gjenspeiler noen av de barrierene som innledningsvis ble nevnt. Vi erfarte i vår studie at deltagerne var syke nok til å prioriteres i DPS, i behov av behandling, og at de ønsket psykologisk behandling, men at de likevel ikke var representert som pasienter ved DPS-et.

Fysisk trening som del av behandlingen

Solli DPS har siden 2007 bygget både klinisk erfaring og forskningskompetanse på bruk av fysisk trening som en del av behandlingen for psykiske lidelser. Pasienter med panikklidelse (Hovland et al., 2015; Hovland et al., 2013), generalisert angstlidelse (Stavestrand et al., 2025) og psykoselidelser (pågående prosjekt) har inngått i studiene. Vi iverksetter også en studie for voksne med ADHD. Ved Solli DPS satser vi dessuten på å bli nasjonalt ledende når det gjelder bruk av fysisk trening i behandling av psykiske lidelser.

Evidensgrunnlaget for bruken av fysisk trening i behandling av depresjon er nå så robust at trening er anbefalt som likeverdig behandlingstiltak for milde til moderate depresjonstilstander, og som en del av behandlingen for moderate til alvorlige depresjonstilstander (Helsedirektoratet, 2025). Også for angstlidelser er det etter hvert relativt godt dokumentert at fysisk trening både forebygger, reduserer og demper angstsymptomer (Singh et al., 2023). Dessuten har fysisk trening vist seg å være et nyttig tillegg til samtaleterapi (Frederiksen et al., 2021).

Fysisk trening har en fysiologisk effekt på nevrobiologiske mekanismer som bedrer hjernehelse og kognitiv funksjon (Colcombe & Kramer, 2003; Erickson & Kramer, 2009). Blant mekanismene som påvirkes, er nevrotrofinet Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), som har en positiv effekt på hjernehelse og en medierende effekt på kognitive funksjoner (Erickson et al., 2011). En sentral anatomisk hjernestruktur i relasjon til BDNF er hippocampus, som er involvert i blant annet verbal hukommelse, og som er særlig utsatt for de skadelige effektene av stress som følge av økning i stresshormonutskillelse ved angstlidelser (Anand & Dhikav, 2012; Pedersen et al., 2001). Hippocampus har høy tetthet av BDNF-reseptorer, og økning i BDNF-nivåer kan derfor virke beskyttende på hippocampus og tilhørende funksjoner (Baksh et al., 2021). Følgelig kan man tenke seg at fysisk trening er en intervensjon som kan gi bedre hjernehelse og kognitive funksjoner hos personer med angstlidelser, kanskje særlig hos eldre personer, som er enda mer utsatt for økning i stresshormoner og reduserte kognitive funksjoner.

Generalisert angstlidelse

Generalisert angstlidelse (GAD) eller bekymringsangst er en vanlig og alvorlig angstlidelse blant eldre (Canuto et al., 2018) og kjennetegnes av utbredt og ukontrollerbar bekymring som har vart i minst seks måneder (American Psychiatric Association, 2013). Vanlige symptomer er rastløshet, trettbarhet, konsentrasjonsvansker, irritabilitet, muskelspenninger og søvnvansker. I praksis innebærer det å ha GAD ofte en vedvarende følelse av uro: en motor som bare går og går, sammen med tanker som tar form som en snøball som stadig vokser etter som den ruller av gårde. Mens personer uten bekymringsangst gjerne opplever bekymring med visuelt innhold, er innholdet i bekymringstankene hos mennesker med bekymringsangst ofte verbalt (Borkovec & Inz, 1990). En av teoriene om bekymringens funksjon er at bekymring er en mestringsstrategi for å unngå kroppslig og følelsesmessig aktivering (Borkovec et al., 2004). De fleste angstlidelsene har gjennomsnittlig debutalder fra sent i tenårene til tidlig i 20-årene, mens mange med GAD utvikler tilstanden etter fylte 50 år (Chou, 2009).

For mange eldre innebærer livet omveltende endringer: å gå fra å være arbeidstager til pensjonist, endrede familiestrukturer der man kan oppleve at man kanskje ikke «trengs» på samme måte lenger, familie og venner som faller fra, og økt risiko for fysiske sykdommer. Selv om ikke alle endringer er negative, for eksempel å skulle bidra som besteforelder, vil de kunne innebære stress. Mange har hatt en tendens til engstelse som har fulgt dem gjennom livet, mens hos andre oppstår denne følelsen først i godt voksen alder. For noen vil denne engstelsen og dette stresset, muligens i kombinasjon med aldersrelaterte kognitive endringer, kunne føre til utviklingen av GAD. Kjente risikofaktorer for å utvikle GAD i alderdommen er å være kvinne, ha opplevd tidlige traumer, ha økt risiko for somatisk sykdom (Zhang et al., 2015) og kognitive vansker (Zainal & Newman, 2018). Eldre med GAD opplever et funksjonsfall som for andre, også helsepersonell, kan fremstå mer skjult enn for yngre voksne, da de ikke lenger skal på jobb eller har andre faste avtaler. Likevel fører tilstanden til lidelse og redusert livskvalitet.

Kognitiv atferdsterapi og fysisk trening

Den anbefalte behandlingen for GAD er kognitiv atferdsterapi ((National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2020). Imidlertid har effekten av denne behandlingen vist seg å være mindre for eldre enn for yngre voksne (Kishita & Laidlaw, 2017), muligens grunnet aldersrelaterte kognitive endringer. Velfungerende kognitive funksjoner er en forutsetning for å kunne nyttiggjøre seg kognitiv atferdsterapi. Fysisk trening er en intervensjon som bedrer kognitiv fungering (Singh et al., 2025). Tidligere studier har vist at fysisk trening kan være et effektivt tillegg til annen behandling for angst (Frederiksen et al., 2021), men dette er ikke undersøkt hos eldre med GAD.

For å fylle kunnskapshull om kjennetegn ved og behandling av eldre med GAD gjennomførte derfor Solli DPS i samarbeid med Universitetet i Bergen den randomiserte kontrollerte studien PEXACOG. Her kombinerte vi kognitiv atferdsterapi med fysisk trening for å undersøke behandlingseffekt hos et utvalg av voksne mellom 60 og 75 år med GAD. Inkluderte deltagere ble tilfeldig fordelt til en av to behandlingsbetingelser: kognitiv atferdsterapi kombinert med fysisk trening eller kognitiv atferdsterapi kombinert med telefonoppfølging. Deltagerne ble testet på en rekke ulike mål både før, under og like etter behandlingen, og dessuten etter seks og tolv måneder. Målene favnet bredt, fra symptommål på angst og depresjon, nevropsykologiske tester, fysiske og fysiologiske tester av utholdenhet, styrke og hjerteratevariabilitet, biologiske mål som BDNF og kortisol, og fMRI.

Til studien designet vi et treningsprogram med individuell kombinert styrke- og utholdenhetstrening med én veiledet økt og to egentreningsøkter i uken. De fem første ukene trente deltagerne med lav intensitet for å venne seg til treningsøvelsene, før programmet la opp til progresjon mot høy intensitet de siste ti ukene. Styrkeøvelsene rettet seg mot store muskelgrupper og var valgt ut for å være funksjonelle med tanke på å bedre muskelstyrke. Utholdenhetstreningen fulgte intervallprinsippene og kunne utføres både på tredemølle, sykkel, romaskin eller ute i naturen. Den kognitive atferdsterapien bygget på Borkovec og Costellos manual for generalisert angstlidelse (1993). Viktige elementer her er progressiv avspenning, diafragmatisk pust, kontrollert desensitivisering og ordinære elementer fra kognitiv atferdsterapi, som å identifisere og justere negative automatiske tanker. I behandlingen fokuserer vi først på ferdighetene diafragmatisk pust og progressiv avspenning, før vi bruker disse og andre mentale teknikker for å redusere angst og spenning som er assosiert med bekymringer.

Resultatene våre viste at deltagere som trente, hadde fem ganger høyere sannsynlighet for reliabel endring i bekymringsgrad etter seks og tolv måneder sammenlignet med dem som ikke trente. Fysisk trening ga også bedre behandlingseffekt enn telefonoppfølging dersom deltageren hadde lav tiltro til kognitiv atferdsterapi ved oppstart. Tre fjerdedeler av deltagerne ble vurdert å være i remisjon fra GAD etter behandling, uavhengig av hvilken betingelsesgruppe de var i (Stavestrand et al., 2025).

Foruten behandlingseffekt ga studien også anledning til å undersøke kliniske og nevrobiologiske kjennetegn hos eldre med GAD, noe som kan bidra til en dypere forståelse av både lidelsen og behandlingsresponsen.

Kliniske og nevrobiologiske kjennetegn

I vår studie fant vi flere kliniske og nevrobiologiske kjennetegn ved GAD. Vi sammenlignet deltagere med GAD med friske deltagere. De med GAD hadde like gode kognitive funksjoner som de friske deltagerne, og gjorde det til og med bedre på et mål på kognitiv inhibisjon (Sirevåg et al., 2024). Siden vi brukte krysseksjonelle data, er det vanskelig å si om dette skyldes premorbide forskjeller mellom gruppene, eller om det faktisk er slik at det å være mye bekymret kan gi bedre inhibitorisk evne gjennom stadig øvelse av denne ferdigheten ved å undertrykke negative emosjoner. Imidlertid var kognitiv inhibisjon også en prediktor for remisjon i etterkant av behandlingen, der bedre funksjon ved baseline var assosiert med remisjon (Stavestrand et al., 2025). Vi fant også at forbindelsen mellom hippocampusvolum og verbal hukommelse var mindre tydelig hos deltagere med GAD enn hos friske deltagere (Sirevåg et al., 2025). Dette kan indikere at det skjer endringer i hjernen til eldre personer med GAD, men longitudinelle studier er nødvendige for å kunne trekke konklusjoner om kausalitet.

Deltagerne med GAD i denne studien var gjennomgående i relativt god fysisk form og hadde et høyt funksjons- og evnenivå. Dette bidrar til antakelsen om at vårt utvalg skiller seg fra det som ofte assosieres med «typiske» pasienter i alderspsykiatrisk behandling, hvor skrøpelighet og kognitiv svikt ofte dominerer symptom- og funksjonsbildet. Et viktig funn i studien er derfor at eldre personer kan ha betydelige angstplager og behov for behandling uten samtidig å være preget av somatisk skrøpelighet eller kognitiv svikt. Samlet sett utfordrer funnene ikke bare etablerte antakelser om kognitiv fungering hos eldre med angst, men reiser også spørsmål ved hvordan denne pasientgruppen fanges opp i psykisk helsevern for voksne. Vi kan for eksempel ikke argumentere for at vi først ved kognitiv svikt bør prioritere eldre til behandling.

Andelen eldre som mottar behandling i ordinært psykisk helsevern, er lav. Vi ønsket å øke oppmerksomheten rundt og henvisningsandelen av denne pasientgruppen, hvilket bidro til å motivere oppstarten av PEXACOG. Henvisningsandelen av eldre pasienter til vårt eller øvrige DPS i Bergensregionen har ikke økt nevneverdig de siste årene, til tross for en økende andel eldre i samfunnet.

Konklusjon og implikasjoner

PEXACOG-studien viste at det å kombinere fysisk trening med kognitiv atferdsterapi for eldre med GAD er gjennomførbart (Sirevåg et al., 2023) og gir god effekt (Stavestrand et al., 2025). Basert på funnene fra vår studie kan vi si at kognitiv atferdsterapi i seg selv vil ha god effekt for personer med GAD mellom 60 og 75 år, og enda bedre dersom man legger til fysisk trening, særlig for personer som i utgangspunktet har lav behandlingstiltro. Funnene våre viser også at det ikke er nevneverdig grunn til å skulle tenke at personer i denne aldersgruppen skiller seg tilstrekkelig fra yngre voksne når det gjelder kognitive funksjoner og fysisk form til at psykoterapi i kombinasjon med fysisk trening ikke er indisert. Samlet sett ser vi at psykiske lidelser hos eldre fortsatt i for stor grad forstås og identifiseres først når de opptrer i sammenheng med skrøpelighet eller kognitiv svikt. Personer over 60 kan ha behandlingskrevende psykiske lidelser på lik linje med yngre voksne. Eldre bør derfor ha samme tilgang til behandling for psykiske helseplager som yngre voksne. Vår studie inkluderte somatisk friske og yngre eldre, og det understreker viktigheten av mer forskning. Videre forskning på enda eldre utvalg kan bidra til nyansering av våre funn. Forskning som inkluderer eldre med lavere kognitiv funksjon og flere somatiske helseutfordringer, kan øke kunnskapen om psykoterapi for skrøpeligere populasjoner. Longitudinelle design som sammenligner friske deltagere med informasjon fra pasienter, kan gi innsikt i årsaksforhold mellom symptomer og nevrobiologiske mål.

For å lykkes med å gjennomføre et så ambisiøst prosjekt som PEXACOG er det avgjørende med en sterk vitenskapelig arbeidsgruppe som sammen er ansvarlig for de forskningsmessige beslutningene som fattes. Vi har hatt samarbeidspartnere fra inn- og utland som har bidratt til å plassere studien i feltet, til utformingen av vitenskapelig design, utvelgelse av målemetoder samt til analyse- og skrivearbeidet. Det tverrfaglige samarbeidet har vært avgjørende for implementeringen og gjennomføringen av studien.

Studien har vært ledet av Anders Hovland (Helse Fonna / UiB), mens forfatterne av artikkelen har vært ph.d.-kandidater i studien. Professor emerita Inger Hilde Nordhus (UiB) og professor Karsten Specht (UiB) har bidratt som biveiledere på doktorgradene. Professor Helge Molde, professor Åsa Hammar og førsteamanuensis Anne Halmøy fra UiB har alle bidratt i studien. Fra Solli DPS har fysioterapeut og fagansvarlig for fysisk trening Trygve Bruun Endal og tidligere seksjonsleder Trond Sjøbø vært sentrale for implementering av behandling og testing. Professor Hans Morten Nordahl (NTNU) har bidratt med tilpasning av manual for kognitiv atferdsterapi og veiledning av våre kognitive terapeuter. Fra USA har professor Julian F. Thayer (Ohio State University) og professor Jan Mohlman (William Paterson University) bidratt med sin ekspertise på hjerteratevariabilitet, studiedesign, generalisert angstlidelse og fMRI. Høyskolelektor Eva Andersson (Gymnastik och Idrottshögskolan, Stockholm). I tillegg er det mange dyktige fagpersoner som har bidratt på ulikt vis i testing, behandling og analyser, både på Solli DPS, Haukeland universitetssjukehus og ved UiB.