Klinikeren i implementering

Både internasjonale og norske studier viser at evidensbaserte behandlingsmetoder for PTSD i liten grad anvendes i psykisk helsevern (Bækkelund et al., 2017; Finch et al., 2020). Det er liten grunn til å tro at situasjonen er bedre i TSB (Carroll, 2012). Implementering handler om å integrere metodene i etablert praksis slik at metodene opprettholdes over tid. Implementering av evidensbaserte behandlingsmetoder er krevende, og mange feiler (Riksrevisjonen, 2021; Rosen et al., 2016).

Å få enkeltklinikere til å ta i bruk en ny behandlingsmetode trenger ikke være vanskelig, forutsatt at opplæringen og veiledningen legger til rette for at de blir trygge på metoden og tar den i bruk med fidelitet. Det vil ofte være dedikerte personer som leder an (Rogers, 2003), og slike personer har stor betydning ved innføring av nye metoder (Miech et al., 2018). Dette stemmer godt med erfaringene våre. Å integrere nye metoder slik at alle pasienter som har behov for metoden, får tilbud om det, krever imidlertid en helt annen organisering i tjenestene.

Utforskende fase

I EPIS’ utforskende fase går man gjennom behovene i organisasjonen, og hvilke evidensbaserte behandlingsmetoder som kan imøtekomme dem, og det blir besluttet hvorvidt metodene skal implementeres (Aarons et al., 2011). Vi hadde mange pasienter med traumeplager, samtidig som klinikerne opplevde å ikke ha tilstrekkelige verktøy til å jobbe med dem. Det sammenfalt i tid med at ledergruppen ønsket å satse på evidensbaserte behandlingsmetoder for traumebehandling. I gruppeintervjuene var klinikergruppen samstemte i at de ønsket EMDR-utdanning, fordi de så et tydelig behov i pasientgruppen.

Forberedende fase

I den forberedende fasen identifiseres potensielle barrierer og fasilitatorer for implementering innad i og utenfor organisasjonen, og man lager en plan for å håndtere og utnytte disse (Aarons et al., 2011). Å innføre TRAPS som en del av grunnkartleggingen har bidratt til en kulturendring der alle behandlere har blitt mer oppmerksomme på behovet for traumebehandling. Økt fokus på ansvaret alle klinikere har for å kartlegge traumesymptomer, har skapt en opplevelse av at vi, som seksjon, tilbyr traumebehandling. For å skape denne felles identiteten har påminnelser og deling av erfaringer på behandlingsmøter hatt betydning. En følelse av fellesskap er også viktig, fordi en slik satsing kan skape misnøye blant ansatte som ønsker andre prioriteringer av kursmidler. Videre har det vært av betydning at vi har utdannet en stor nok gruppe klinikere til at den er robust for utskiftninger.

Implementerende fase

I implementerende fase er målet å integrere metoden i tjenestens systemer og strukturer. For å kunne avgjøre om metoden integreres i organisasjonen, må man kontinuerlig vurdere fremdriften og justere innsatsen etter behov (Aarons et al., 2011). Denne fasen ble gjennomført i samarbeid med NKVTS. Klinikergruppen fortalte om konkrete elementer i grunnopplæringen som hadde betydning for at de kom raskt i gang med å ta i bruk metoden. Det ble fremhevet som spesielt viktig at EMDR-kursholder fremstod som modig i møte med komplekse problemstillinger, med en holdning om at det som regel bare er å «kjøre på», og at man selv fikk kjenne metoden på kroppen i løpet av opplæringen. Flere beskrev at de opplever kulturen vår som modig; her prøver vi, selv om problemstillingene er komplekse. Dette har også gjort at vi har blitt mer kreative og dristige når det gjelder å prøve ut andre rammer, som mer intensive forløp og klinikerrotasjon der mange EMDR-terapeuter gjennomfører én EMDR-økt hver med samme pasient (Auren et al., 2022). Videre fortalte klinikerne at det at EMDR var et felles prosjekt i seksjonen og kunne benyttes uavhengig av profesjon, og at man opplevde å være en del av en satsing, motiverte dem til å bruke metoden. Satsingen innebar at man hadde flere kollegaer man kunne spørre om råd og dele erfaringer med fortløpende. Vi kom fort i gang med veiledning både internt og med eksterne ressurser. Betydningen av internveiledning og kollegastøtte er i tråd med funnene fra implementering av kunnskapsbasert traumebehandling ved allmennpoliklinikker i Helse Nord-Trøndelag (Peters et al., 2024). Der ble det beskrevet at organisering av fagforum og kollegaveiledning bidro til mer engasjerte klinikere, samt bedre læring og bruk av behandlingsmetoder. Vi ser også at oppstarten av et klinikknært forskningsprosjekt har skapt engasjement og økt forståelse for betydningen av forskning.

For noen av klinikerne har det å jobbe metodespesifikt vært en stor endring. For å hjelpe nye EMDR-terapeuter med startvansker har erfarne klinikere vært med under oppstart, der de har latt den nye klinikeren observere de første timene, før denne overtok behandlingen. Det ga også ekstra utfordringer at vi hadde oppstart i pandemiåret 2020, hvor retningslinjer for smittevern og digitale samtaler stadig endret seg. De som opplevde det som mer krevende å komme i gang med metoden, rapporterte også om utfordringer med å finne egnede pasienter i startfasen. Utfordringer med egnethet kunne være sviktende oppmøte, svekket kognitiv fungering, unngåelse og stort rusmiddelinntak. Det viste seg også å være en terskel å komme i gang igjen etter en periode med ikke-møtt. En del pasienter hadde så komplekse behov at det å holde fokus på traumebehandlingen ble vanskelig. Noen har god erfaring med å dele pasientansvar mellom flere kollegaer, slik at man i EMDR-forløpene kun har fokus på EMDR, mens den andre behandleren følger opp andre temaer i behandlingen.

Opprettholdende fase

I den opprettholdende fasen sørges det for at strukturer, prosesser og støttemekanismer i både indre og ytre kontekster blir opprettholdt, slik at man fortsetter å bruke metoden, og at den oppnår ønskede resultater (Aarons et al., 2011). At seksjonen har vedtatt at det skal være minimum to EMDR-terapeuter per enhet, har stor betydning for opprettholdelse. Å ha en kollega med samme kompetanse som man treffer i det daglige, oppleves både som en støtte og en påminnelse om metoden. Dette er en langsiktig økonomisk forpliktelse. Samtidig kan man tenke seg at det er dyrere å la være. Dersom man ikke sørger for å opprettholde kompetansen, risikerer man at den forsvinner ved utskiftning i ansattgruppen. Å gjenoppbygge kompetansen på et senere tidspunkt vil sannsynligvis være mer kostbart enn å vedlikeholde et eksisterende fagmiljø. Det løpende forskningsprosjektet, veiledningen og nettverkssamlingene trekkes også frem som viktige opprettholdende faktorer blant klinikere.