Påminnere og retraumatisering

Mennesker som har vært utsatt for en traumatisk hendelse kan, uavhengig av om de har utviklet PTSD, oppleve at traumepåminnere, også kalt triggere, utløser emosjonelt ubehag (Glad et al., 2023). Triggere er indre eller ytre stimuli som ligner på eller symboliserer aspekter ved den opprinnelige traumehendelsen (Layne et al., 2018). Alt fra sanseinntrykk, situasjoner, kroppslige fornemmelser, relasjonelle samspill, tanker eller følelsestilstander kan være en påminner. Det avgjørende er ikke om stimulusen er objektivt farlig, men om den gjennom tidligere erfaring har blitt knyttet til livsfare, hjelpeløshet, tap eller intens frykt, enten bevisst eller ubevisst. Når en slik kobling siden aktiveres, kan personen reagere som om noe av den opprinnelige faren er til stede igjen. Varvin (2015) beskriver slike reaksjoner som en tidskollaps, der det som tilhører fortiden, oppleves som nåtid.

I Utøya-studien, hvor til sammen cirka 80 % av dem som overlevde terrorangrepet i 2011 deltok, har plagsomme traumepåminnere vist seg å være svært vanlige, også lenge etter den akutte fasen (Glad et al., 2016, 2017, 2023). Et stort flertall av de overlevende rapporterte plagsomme påminnere nesten et tiår etter angrepet (Glad et al., 2023), og eksponering for slike påminnere var knyttet til psykisk uhelse og redusert fungering (Glad et al., 2017, 2023). Funnene illustrerer at traumepåminnere ikke bare er et fenomen i tidlig posttraumatisk fase, men kan skape ubehag over lang tid.

Hvis en traumatisk hendelse også innebærer tapsopplevelser, oppstår det ytterligere nyanser. Layne et al. (2018) skiller mellom traumepåminnere og tapspåminnere. Tapspåminnere viser til noe i det indre eller ytre miljøet som vekker akutte sorgrelaterte reaksjoner hos personer som har mistet en nærstående (Duffy & Wild, 2023; Wild et al., 2023).

Et beslektet fenomen til traumepåminnere er retraumatisering (f.eks. Doob, 1992). Begrepet retraumatisering brukes noe ulikt i litteraturen. Vi bruker det her om en ny potensielt traumatisk hendelse med betydelig overlapp med et tidligere traume, og som derfor kan utløse eller forsterke PTSD-symptomer (f.eks. Duckworth & Follette, 2012). Traumepåminnere kan dermed forstås som en mindre gjennomgripende opplevelse enn retraumatisering; de kan være sterkt plagsomme, men utgjør ikke i seg selv en ny traumatisk erfaring.

Traumer i somatisk helsehjelp

Differensieringen mellom traumepåminnere og retraumatisering er særlig relevant i somatisk helsehjelp, fordi situasjonelle elementer og prosedyrer i medisinsk behandling kan fungere både som traumepåminnere og inngå i en ny potensielt traumatisk hendelse. Invasive prosedyrer, kroppslig immobilisering, smerte, mangelfull informasjon, opplevd fare og tap av kontroll er alle faktorer som kan minne pasienten om tidligere traumeerfaringer. Samtidig kan slike situasjoner også bli traumatiske i seg selv. Et eksempel er intensivbehandling etter livstruende sykdom eller skade der pasienten kan være immobilisert, respiratorbehandlet, smertepåvirket eller forvirret, og i etterkant sitte igjen med fragmenterte minner om fare, avmakt og kroppslig kontrolltap (Righy et al., 2019). Dersom slike erfaringer overlapper med tidligere traumer, øker risikoen for at behandlingssituasjonen også får retraumatiserende virkning. Schippert et al. (2021) viser at retraumatiserende erfaringer i somatisk helsehjelp ofte oppstår nettopp i skjæringspunktet mellom kroppslig sårbarhet, manglende opplevelse av kontroll og tidligere traumatiske erfaringer. Fødselsomsorgen gir et tydelig eksempel på problematikken. Kompliserte fødsler, inkludert akutte inngrep, kan være traumatiske i seg selv, særlig når forløpet innebærer faktisk eller opplevd fare for mor og/eller barn. Horsch et al. (2024) beskriver derfor fødselsrelatert PTSD som en betydelig risiko etter fødsler preget av akutte intervensjoner, sterk frykt, peritraumatisk dissosiasjon og tidligere traumebelastning.

Jeg ble tatt tilbake

Silje overlevde terrorangrepet, men hennes beste venninne ble drept. Selv fikk Silje flere alvorlige skuddskader og måtte gjennom mange operasjoner og en lang rehabilitering. I tiden etter Utøya utviklet hun uttalte PTSD-symptomer, blant annet angst, flashbacks, påtrengende minner, hyperårvåkenhet, unngåelsesatferd og sterke reaksjoner på traumepåminnere. Det første året etter 22. juli gikk hun i jevnlig traumefokusert terapi og opplevde gradvis bedring. Symptomene ble svakere, og hun fungerte etter hvert bedre i hverdagen.

Nesten ti år senere fødte hun sitt yngste barn ved hastekeisersnitt. Under inngrepet var hun våken med spinalbedøvelse, og opplevelsen ga sterke assosiasjoner til operasjonene hun gjennomgikk etter terrorangrepet:

Beskrivelsen peker mot at hastekeisersnittet utgjorde en retraumatiserende hendelse for Silje. Situasjonen var dramatisk, representerte fare for både Silje og barnet, og hadde samtidig betydelig overlapp med erfaringene fra 2011: operasjonsbord, kroppslig immobilisering, frykt for noen hun var glad i, kaos rundt henne og opplevelsen av å være prisgitt andre. Fødselen satte henne altså i en situasjon som emosjonelt minnet om da hun ble innlagt på akuttmottak etter terrorangrepet.

Det gir ikke mening

I tiden etter fødselen merket Silje at tidligere PTSD-symptomer vendte tilbake, samtidig som hun utviklet nye posttraumatiske plager knyttet til fødselen. Hun ble mer skvetten, mer på vakt og reagerte sterkere på lyder enn hun hadde gjort på flere år:

Lydene fra barne-tv fungerer her som en traumepåminner. De blir en nåtidig opplevelse som aktiverer det gamle alarmsystemet, uten at situasjonen i seg selv er farlig (Ehlers & Clark, 2000). Samtidig gir reaksjonen mening i lys av den dramatiske fødselen. Silje beskriver her at det sentrale ikke var frykt for seg selv knyttet til stimulusen, men at hun ikke klarte at datteren så på programmet. Reaksjonen kan dermed forstås som en sammenblanding av tidligere fare fra Utøya, ny frykt knyttet til barnets sårbarhet under fødselen og en skjerpet beskyttelsesberedskap som mor.

Situasjonen Silje beskriver, viser dermed hvordan traumepåminnere kan gi mening ut fra traumeerfaringen, men også være vanskelig for pasienten selv å forstå. Reaksjonen på traumepåminneren kommer i dette tilfellet raskt, er kroppslig og uten en semantisk forståelse av hva som skjer, men samtidig synes Silje den er surrealistisk. Reaksjonen samsvarer imidlertid med funn fra Utøya-studien, der plutselige og skarpe lyder ble rapportert som vanlige og plagsomme traumepåminnere i hverdagen til mange Utøya-overlevere (Glad et al., 2016, 2017).

Brått og uventet er verst

Silje forteller at ikke alle skyte- eller eksplosjonslignende lyder er like vanskelige for henne. Graden av forutsigbarhet og kontroll synes å være avgjørende:

Denne sekvensen viser at reaksjonen også formes av kontekst. Når lyden kommer i en ramme Silje kan forutse og forstå, blir den lettere å håndtere. Men når en traumepåminner kommer plutselig og uten forvarsel, mobiliseres alarmsystemet raskere. Det avgjørende er ikke utelukkende karakteristika ved ytre stimuli, men også hvordan eksponering skjer, og i hvor stor grad hun har fått forberedt seg mentalt i forkant.

Jeg ble ødelagt resten av dagen

En annen viktig detalj er at eksponering for påminnere ikke bare ga Silje emosjonelt ubehag. Det kunne også føre til et tydelig funksjonsfall. Silje beskriver:

Utdraget viser samtidig at den dramatiske fødselen har skapt en ny sårbarhet for påminnere knyttet til prematuritet, syke barn, keisersnitt og sykehus, i tillegg til påminnerne Silje allerede strevde med etter Utøya. Kasuistikken illustrerer dermed hvordan en retraumatiserende hendelse kan utvide påminnerlandskapet, slik at tidligere traumepåminnere får følge av nye påminnere knyttet til den senere hendelsen.

Utdraget nyanserer også hvordan påminnerreaksjoner kan arte seg. De kommer ikke alltid som umiddelbare flashbacks, men kan bygge seg gradvis opp gjennom irritabilitet, kroppslig uro og utmattelse. For pasienten kan det gjøre sammenhengen mellom påminner og reaksjon vanskeligere å identifisere. I en traumefokusert kasusforståelse blir det derfor viktig å rekonstruere kjeden mellom den utløsende situasjonen, kroppslig respons, affekt og funksjonssvikt.

Terapeuten var bare opptatt av triggere

Når Silje beskriver et tidligere terapiforløp, kommer en viktig klinisk nyanse tydelig frem: Traumepåminnere er viktige å utforske, men å ha det som hovedfokuset i terapien er ikke alltid det mest hensiktsmessige.

Siljes erfaring illustrerer betydningen av å velge et relevant terapeutisk fokus: Når en pasient strever med både fryktreaksjoner og sorg etter en traumatisk erfaring, er det ikke gitt at fryktbaserte traumepåminnere er det viktigste å fokusere på. I klinisk arbeid med traumatiske tap er det vanlig at sorg, savn og frykt for nye tap er like sentrale som gjenopplevelse av fare (f.eks. Smith & Ehlers, 2021). Arbeid med traumepåminnere kan være nyttig, men dersom det skjer på bekostning av pasientens egen opplevelse av hva som er mest smertefullt, kan behandlingen miste retning. I perioden Silje beskriver her, var tapet av bestevenninnen i forgrunnen. Det harmonerer også med forskning som viser at PTSD-symptomer og komplisert sorg etter traumatiske tap kan være tett sammenvevde, men ikke identiske fenomener (Glad et al., 2022, 2025; Smith & Ehlers, 2021).

Vi er påminnere for hverandre

Sekvensen understreker at påminnere ikke utelukkende handler om sensorisk stimuli som brå lyder eller grafiske bilder. Interpersonlige situasjoner kan også utgjøre påminnere som aktiverer eksempelvis sorg, savn og bevissthet om at tapet er varig. I traumatiske tapsforløp kan slike tapspåminnere være mer sentralt enn klassiske triggerreaksjoner hvor frykt vekkes av lyd, lukt eller bilder, og reaksjonene har gjerne en annen karakter enn det man forbinder med PTSD i snever forstand.

Føles ikke som det har gått ti år

Når en traumatisk hendelse innebærer tap av en nærstående, kan erfaringen noen ganger skape kompliserte sorgreaksjoner som holdes på avstand gjennom unngåelse (f.eks. Kristensen et al., 2021). Silje beskriver det slik:

Når Silje her unngår å tenke på tapet, handler det ikke primært om å regulere frykt, men om å holde sorg og tapsbevissthet på avstand. Reaksjonene hennes etter fødselen ser heller ikke ut til å være knyttet utelukkende til gjenopplevd fare, men også til tidligere tap og frykten for å miste på nytt. Hastekeisersnittet aktualiserte altså både den tidligere livsfaren, en ny opplevelse av fare for henne og barnet, samt tapsopplevelsen fra Utøya. I slike tilfeller blir det mer utfordrende å skille skarpt mellom gamle og nye symptomer. Siljes historie tydeliggjør dermed igjen relevansen av å bruke tid på kasusbeskrivelser i møte med traumepasienter.

Kliniske implikasjoner

Kasuistikken viser videre at påminnere etter opplevelser som også innebærer et traumatisk tap, utløser mer enn frykt og engstelse. Triggere i slike tilfeller kan også innbefatte tapspåminnere som vekker savn, sorg og skyldfølelser (Smith & Ehlers, 2021). Når Silje sier at hun og broren til venninnen er påminnere for hverandre, beskriver hun ikke en traumepåminner, men en tapspåminner som aktiverer sorg. Skillet ble klinisk relevant i kasuistikken fordi Siljes posttraumatiske plager ikke bare handlet om den livsfaren hun selv var i på Utøya, men også om tapet av bestevenninnen i angrepet. Siljes beskrivelser illustrerer hvordan et snevert fokus på fryktresponser knyttet til traumepåminnere kan være uheldig hvis pasienten også er plaget av sammensatte følelser, som sorg og frykt for nye tap. Dette understreker viktigheten av å møte pasienten der hen er, og sette behandlingsfokus på de følelsene som er i forgrunnen (Duffy & Wild, 2023; Wild et al., 2023).

Kasuistikken har også implikasjoner for somatisk helsehjelp. Dersom helsepersonell kjenner pasientens traumehistorie, kan de i noen tilfeller redusere belastningen ved å gi bedre informasjon, øke forutsigbarheten, styrke pasientens opplevelse av valg og kontroll, og så langt som mulig begrense unødige traumepåminnere. I enkelte situasjoner kan det i tillegg være grunn til å drøfte hvordan nødvendige prosedyrer kan gjennomføres på en måte som reduserer risikoen for at pasienten igjen opplever avmakt og overveldelse. En traumeinformert tilnærming til somatisk helsehjelp innebærer nettopp å redusere unødig belastning, øke forutsigbarheten og styrke pasientens opplevelse av valg og kontroll, og er særlig relevant i forbindelse med akutte medisinske og fødselsrelaterte forløp (Grossman et al., 2021; Horsch et al., 2024; Schippert et al., 2021).