Kognitive vansker ved psykose

60–85 % av pasienter med psykoselidelser har kognitive vansker på ett eller flere områder (Ueland & Øie, 2010). Vanskene omfatter blant annet redusert oppmerksomhet og konsentrasjon, hukommelse, innlæring, prosesseringshastighet og eksekutive funksjoner (Cullberg, 2009; Ueland, 2008). Normalt evner vi å filtrere ut stimuli som ikke er vesentlige, og kan dermed ha selektiv oppmerksomhet. Ved psykose er filtreringsevnen ofte redusert (Cullberg, 2009). I tillegg kan lyd- og lysinntrykk være enten forsterket eller svekket sammenlignet med gjennomsnittsbefolkningen, og evnen til å skifte oppmerksomhet ved behov kan også være forstyrret. Noen ser for eksempel ikke helheten i like stor grad som de kunne tidligere, men blir i stedet mer opphengt i enkeltdetaljer (Cullberg, 2009). Slike vansker kan være svært funksjonsnedsettende på skole, jobb og i sosiale aktiviteter, og til hinder for å leve selvstendig. Av den grunn er det viktig at kognitiv svikt blir oppdaget og tatt hensyn til ved behandling og rehabilitering.

Man kan bruke en rekke utredningsverktøy for å kartlegge kognitive funksjoner. Utredningen kan være del av en diagnostisk vurdering, brukes for å lage en passende behandlingsplan, eller for å vurdere behov for tilrettelegging i arbeid eller i andre aktiviteter. På døgnavdelingen har utredning av kognitivt funksjonsnivå vært spesielt hensiktsmessig for å vurdere behov for videre oppfølging etter utskrivelse, for eksempel fra kommunale tjenester, fordi det sier noe om forventninger til funksjon. En av de mest brukte er WAIS, som måler kognitivt evnenivå (Michel et al., 2013). WAIS består av ti kjernedeltester som skal reflektere fire spesifikke kognitive funksjonsområder: verbal forståelse, perseptuell resonnering, arbeidsminne og prosesseringshastighet.

Kliniske utfordringer

Ikke som en blodprøve

Jeg opplever at testresultatene etter en evneutredning også kan få betydelige konsekvenser for pasientene utover den umiddelbare kliniske forståelsen. Evneutredningen påvirker også forventninger til fungering, når pasienter kan være utskrivelsesklare med tanke på habitualtilstand, samt tilrettelegging og videre oppfølging. Som helsepersonell risikerer man med en evneutredning å begrense forståelsen av pasientene og deres muligheter og ressurser. Særlig problematisk er det å forstå kognitivt evnenivå som noe statisk og isolert, når funksjonsnivået ved langvarig psykose varierer avhengig av symptomtrykk og situasjon. For å sette det på spissen er det en fallgruve å tolke testresultatene nærmest som en blodprøve.

I tillegg opplever jeg at testresultatene kan få en nærmest autoritær status, og tillegges altfor stor betydning for beslutning på tvers av kontekster. I denne sammenhengen blir det ekstra viktig med presis dokumentering og kommunisering av kliniske utfordringer, begrensninger og implikasjoner for gjennomføring og tolkning av testresultatene.

Samlet sett har jeg tenkt mye på at evneutredning ved psykose ikke bare omfatter en faglig vurdering, men også en ivaretakelse av pasientenes livssituasjon. Som psykolog mener jeg man også har et etisk ansvar for hvordan testresultatene blir anvendt og formidlet i klinisk sammenheng. Med andre ord er det viktig at man som psykolog ivaretar testresultatene etter en evneutredning på en slik måte at de ikke risikerer å bli under- eller overtolket.

Kan pasientene gi et informert samtykke?

I tillegg til at testresultatene kan påvirke behandlingsforløpet, rehabiliteringsprosessen og kanskje selvforståelsen, er det flere andre faktorer som kompliserer testingen. Pasientene på en lukket psykosepost er som oftest underlagt tvungent psykisk helsevern, der opprettholdelse forutsetter manglende samtykkekompetanse. Et informert samtykke om gjennomføring av evneutredning kan være vanskelig å vurdere, fordi pasientene kan streve med å forstå formålet med testingen som følge av symptomtrykket. I tillegg erfarer jeg på langtidspost for psykosepasienter at flere opplever begrenset selvbestemmelse: Behandlere kan vurdere varighet av utgang, antall permisjoner, behov for kontinuerlig observasjon eller observasjon i intervaller, hyppighet av besøk, og lignende. Under langvarige innleggelser kan det dermed tenkes at pasientene blir institusjonalisert og glemmer hvilke rettigheter de har, og heller ikke tør å ytre sine meninger. Pasientene er sårbare i konteksten de er i, noe som stiller krav til psykologen om grundig informasjon på forhånd om både testen og selvbestemmelsesretten. En klinisk utfordring blir dermed å vurdere behovet for informasjon som en evneutredning gir, opp mot risikoen for både unødvendig belastning av pasienten og eventuelt feilaktige testresultater.

En stor fallgruve er at testresultatene av en WAIS-IV i større grad blir benyttet til å forstå pasientenes begrensninger, heller enn deres potensial for mestring. Som psykolog stilles det dermed et stort ansvar ikke bare til å faglig vurdere tallene, men også betydningen evneutredningen har for pasientenes hverdag, styrker og potensial. Med andre ord mener jeg det ligger et ansvar i å formidle spesielt til andre instanser, men også til pasientene selv, hvordan en slik evneutredning eventuelt kan støtte pasientene, heller enn å begrense dem.

Telle epler eller redde galaksen?

Å bruke WAIS-IV i møte med psykosepasienter har vist seg å by på mange kliniske utfordringer. Sammenlignet med andre pasientgrupper opplever jeg det mer utfordrende både å gjennomføre testingen og å tolke testresultatene på grunn av faktorer som symptomtrykk, medikamentelle bivirkninger og konsekvenser etter testing. I tillegg kan det være utfordrende å vurdere pasientenes samtykke til testing. Noen ganger er det også en diskrepans mellom testresultatene og observert fungering på avdeling. Diskrepansen belyser viktigheten av å benytte testresultatene og rapporten kun som én del av en helhetlig forståelse.

Innleggelse på langtidspost gir en unik mulighet for å observere pasientene på tvers av situasjoner over lang tid. Slike observasjoner, for eksempel av evne til innlæring og gjennomføring av aktiviteter i hverdagen, kan gi informasjon som ikke blir fanget opp ved en evneutredning. Dermed er det i integreringen av kliniske observasjoner, anamnestiske opplysninger og testresultatene at nytteverdien av evneutredningen ligger. For å formulere utfordringene med et tunnelsyn på evneutredning på en annen måte: Hvis jeg hadde hatt som mål å redde hele galaksen, ville jeg heller ikke hatt interesse av å svare på hvor mange epler Ola har igjen.