Fellow travelers

Den amerikanske psykiateren og forfatteren Yalom (1980) skriver om menneskets fire grunnvilkår: død, meningsløshet, isolasjon og frihet, som utfordrer mennesket eksistensielt. Videre omtaler han relasjonen mellom pasient og behandler som fellow travelers (Yalom, 2003). Vi er alle i samme båt med våre grunnvilkår, på en felles eksistensiell reise. Eksistensfilosofene uttrykker noe av det samme, og understreker at refleksjon over de eksistensielle betingelsene vi lever under, gir muligheter for modning og vekst (Binder, 2022; Schnell, 2022). Religionspsykologisk forskning viser at eksistensielle temaer har betydning for mening og mestring blant pasienter med rusmiddellidelse (Sørensen & Lien, 2022). Videre kan pasienters erfaring av mening i livet trues i forbindelse med selvmordsforsøk (Søberg et al., 2022). Likevel ser vi at det er et stort gap mellom pasientenes behov for samtaler om det eksistensielle og det behandlere legger til rette for i terapien (Mandelkow et al., 2021; Halstensen, 2025).

Den eksistensielle smerten er høyst menneskelig (Yalom, 1980). Det er kanskje det som utfordrer behandlere i samtalene om mange av de eksistensielle temaene, fordi samtalen også angår en selv som behandler og vårt eget sårbare liv, siden vi er fellow travelers. Døden og eksistensiell uro er en menneskelig erfaring uavhengig av profesjon, sosial status og livssynstilhørighet. Usikkerheten hos helsepersonell for å snakke om blant annet døden kan være knyttet til at det er vår egen død vi kjemper mot.

Utvikling av eksistensiell helse

Åndelige og eksistensielle temaer har vært grunnleggende i norsk helsevesen siden sykehusets opprinnelse (Aschim, 2023; Austad et al., 2020). Samtidig har livssyns- og samtaletjenesten i dag endret karakter, fra en modell med vekt på religiøs betjening til en modell basert på eksistensiell omsorg. Livssyns- og samtaletjenesten utøver sin virksomhet med bakgrunn i en livssynsåpen tilnærming, med forankring i menneskerettighetene (NOU 2013: 1, 2013; FN-sambandet, 2021; Trossamfunnsloven, 2021). Det sentrale er å gi pasienten mulighet for eksistensiell omsorg når vedkommende er i krise og har eksistensiell uro (Stifoss-Hanssen et al., 2019), og er noe alle behandlere burde være oppmerksom på og legge til rette for.

I Norge benyttes begrepet eksistensiell helse for å tydeliggjøre betydningen av det eksistensielle for den individuelle helsen (Austad & Danbolt, 2022; Danbolt et al., 2014). Samtaler om eksistensielle temaer oversees av behandlere, til tross for at religiøsitet kan være positivt beskyttende for helsen (VanderWeele et al., 2017). Også norske studier underbygger at eksistensielle behov i stor grad underkommuniseres i helsevesenet (Mandelkow et al., 2021; Søberg et al., 2022). Et eksempel fra klinisk praksis kan være en pasient som uttrykker at det er fint å snakke med sykehuspresten om sine selvmordstanker fordi sykehuspresten ikke setter på blålysene, men gir mulighet for en samtale om selvmordstankene og uroen vedkommende har. Behandlere oppleves sterkere knyttet til systemets rutiner og dokumentasjonskrav, som kan redusere pasientens muligheter til å reflektere over sine selvmordstanker.

At helsepersonell ikke bør snakke med pasientene om religion, er en praksis og holdning med lange røtter, særlig innenfor psykisk helsevern. Samtidig tilsier vår erfaring at pasientene enten har behov for å snakke om tro som en positiv kraft, ved at den tilbyr motstandskraft og tilfriskning fra psykisk sykdom, eller der tro og religiøse erfaringer er negative og også noen ganger destruktive (Fidje et al 2025; Hustoft et al., 2013). Pasienter sier de ikke tør snakke om sin religion i frykt for at det kan tolkes som psykotiske symptomer (Brekke et al., 2018). Særlig innenfor behandling av rusmiddellidelser har vi sett hvordan temaer som skyld, skam, tilgivelse og forsoning er viktige elementer i behandling som ofte blir oversett (Sørensen et al., 2015), temaer som også knytter seg til religion.

En helhetlig helsemodell

Psykologtidsskriftets temanummer om helsepsykologi beskriver hvordan skillet mellom kropp og sjel gjennomsyrer både utdanninger og helsevesenet (Oxman, 2024), noe som også påvirker behandling på somatiske sykehus (Schjødt, 2024). Artiklene synliggjør at helsevesenet har mistet bredden i sitt behandlingsperspektiv. Det til tross for at de fleste behandlere benytter en biopsykososial tilnærming. Men også denne modellen mangler en vesentlig dimensjon (Lien & Malkomsen, 2024), som den svenske religionspsykologen DeMarinis (2003) har jobbet frem, i en utvidet modell med en eksistensiell dimensjon. Den eksistensielle dimensjonen er helt grunnleggende, og ved å ta inn den blir modellen mer helhetlig; den blir en biopsykososial-eksistensiell modell (DeMarinis, 2003). Modellen fremhever at individet inngår i en kulturell sammenheng hvor det eksistensielle elementet er et fundament for det biologiske, psykologiske og sosiale elementet og samtidig påvirker disse øvrige elementene. Mer enn 20 år seinere har svenske folkehelsemyndigheter fremmet et forslag om hvordan eksistensiell helse kan bidra til overordnede politiske mål for folkehelsen. Rapporten uttrykker blant annet at man ønsker å synliggjøre, stimulere til et større engasjement og øke kunnskap om det eksistensielle perspektivet på helse, og også utforske metoder der man kan følge utviklingen av helse i relasjon til det eksistensielle perspektivet (Folkhälsomyndigheten, 2025, s. 34ff).

Ved alvorlig somatisk og psykisk sykdom trues det eksistensielle jeget. For psykologer og leger kan det være utfordrende å møte pasientens eksistensielle uro (Mandelkow et al., 2021). To doktorgradsavhandlinger viser at behandlere i psykisk helsevern opplever eksistensiell tematikk som viktig, men samtidig utfordrende å ta opp i praksis (Olstad et al., 2022; Søberg et al., 2018). Noe av grunnen kan være at profesjonsutdanningene legger for lite vekt på eksistensielle spørsmål. Samtidig er sykehusets liggetid som regel kort og pasientgjennomstrømningen rask. Tiden pasienten er i behandling, skal være effektiv, og pasientens kroppslige og psykiske lidelse er i sentrum. I denne tidskampen kan det eksistensielle bli utelatt som tema i samtalen, noe også Lien og Malkomsen (2024) beskriver. I samtaler med sykehusprest er det ikke uvanlig at pasienter forteller at ingen har spurt vedkommende om tro eller livssyn. For disse pasientene er livssynet meningsgivende og en viktig del av personens identitet, og har derfor stor relevans for både sykdom og bedring.

Helsevesenets oppdrag er å bidra til syke menneskers tilfriskning, gjerne organisk tilfriskning. Ut fra denne forståelsen vil samtalen om de eksistensielle implikasjonene være sekundær (Magelsen & Fredheim, 2010), men studier viser at å vie tid til pasientens tanker og eksistensielle uro kan ha betydning i møte med pasienters erfaring av meningsløshet (Schnell, 2021). Ut fra et helhetlig helseperspektiv, slik den biopsykososial-eksistensiell modellen legger til grunn, burde samtalene om de eksistensielle temaene i prinsippet være like naturlige som den øvrige behandlingen vi tilbyr (Shelde & Laursen, 2019). For eksempel ved vurdering av akutt selvmordsfare er prosedyren at man utforsker spørsmål knyttet til pasientens lidelsestrykk. Er det en prosedyre at man etterspør personens eksistensielle smerte? Vi har i klinisk praksis snakket med unge mennesker som kommer på sykehus etter flere selvmordsforsøk, og som også har erfaring med å miste venner. Vi erfarer at ingen tidligere har snakket med dem om eksistensielle temaer knyttet til selvmordsforsøket. Årsaker til selvmordsfare er sammensatt, og hastigheten i klinikken er ofte høy. I en slik kontekst er det utfordrende å balansere pasientens stemme opp mot det som må gjøres av undersøkelser og behandlingsprosedyrer i gitte situasjoner. Slik setter man pasientens behov til side for de prosedyrene som systemet pålegger, til tross for at man ikke har sterk dokumentasjon for at prosedyrene senker forekomsten av selvmord (Sosial- og helsedirektoratet, 2008; Hagen et al., 2018).

Samarbeid på tvers av profesjoner

De fleste norske sykehus har livssyns- og samtaletjeneste. De ansatte ved tjenesten, som sykehusprester/-diakoner og eventuelt andre livssynsrepresentanter, har hovedfokus på samtaler om eksistensielle temaer, men bidrar også med veiledning, slik at annet helsepersonell kan bli tryggere på hvordan de kan gå inn i eksistensielle anliggender. PLISSIT-modellen er et verktøy som kan senke terskelen og bidra til et tverrfaglig samspill i møte med pasienters eksistensielle refleksjoner (la Cour, 2014, s. 322).

Figur 1

PLISSIT-modellen

Modellen viser at alle kan bidra med noe, men på ulikt nivå og ut fra ulik kompetanse på angitt fagområde. I situasjoner som blir mer komplekse, må den med spisskompetanse komme til. De ulike fagpersonene i behandlingsteamet rundt pasienten drøfter hvordan man kan møte pasientens situasjon, inklusiv det eksistensielle. I denne dialogen kan pasienten ofte delta selv.

I en samtale om eksistensielle temaer er det ikke nødvendigvis svaret helsepersonalet gir, som er vesentlig, det er like mye kompetansen i å ha en aktivt lyttende holdning. Hva angår eksistensielle temaer har pasienten, erfaringsmessig, tenkt mye selv. Dette kan være refleksjoner om tro, relasjonelle forhold, sorg og tap, mening knyttet til sykdom, fremtiden, skyld og skam, for å nevne noe. Å være aktivt lyttende til førstepersonstemmen kan gi viktig informasjon for en behandling der også de eksistensielle teamene får en naturlig plass. Å gi de eksistensielle temaene plass kan bidra til å styrke pasientens evne til å møte livet med sine gleder og utfordringer, møte sin eksistens på en bærekraftig måte og erfare mening i det livet vedkommende lever med sykdom.

Unnlater eller mangler vi kunnskapen?

Mangelen på et eksistensielt perspektiv i helsevesenet har av noen blitt omtalt som en type «berøringsangst» eller «elefanten i rommet» (Wyller, 2015). En studie fra 2009 fant at psykologutdanningene ikke la vekt på religion i sitt program. 27 % av studentene oppfatter at faget har en lite respektfull holdning relatert til religiøse mennesker, mens 78 % av studentene ønsket at religion burde hatt en større plass i utdanningen (Reme et al., 2009). I en replikasjonsstudie fra 2020 (Mandelkow & Reme, 2022) var endringen liten. Her rapporteres det om studentenes holdning til religiøse mennesker, hvor 21 % av studentene erfarer at religiøse personer blir latterliggjort, samtidig som det fortsatt er et stort ønske om å inkludere religion i utdanningen (Mandelkow & Reme, 2022). Dette viser at det er hull i utdanningene hva angår eksistensiell kompetanse (Hjelmeland et al., 2014). Målet må være at det blir et åpent og gjensidig utforskende møte mellom psykologien og religionen (Halstensen, 2025).

Unnlatelsen skjer på ulike nivåer i helsesystemet. I førende dokumenter er eksistensielle temaer lite omtalt, med unntak fra fagområdet palliasjon (Helsedirektoratet, 2019). I vedlegget til handlingsplanen for forebygging av selvmord (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020) står det imidlertid at vi trenger mer kompetanse på eksistensielle temaer (s. 3). Hadde praksis vært annerledes hvis styrende dokumenter hadde vært tydeligere på betydningen av et eksistensielt perspektiv? Slik sett er den tidligere nevnte svenske rapporten interessant, der man jobber med eksistensiell helse i et folkehelseperspektiv på overordnet nivå (Folkhälsomyndigheten, 2025). En positiv endring finnes imidlertid i den norske nasjonale faglige handlingsplanen for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), som understreker betydningen av etisk refleksjon og kompetanse (Helsedirektoratet, 2024). Etisk refleksjon betyr imidlertid ikke nødvendigvis et mer eksistensielt perspektiv. På den annen side legger etisk refleksjon ofte vekt på verdier og holdninger, som igjen er forbundet med eksistensiell tematikk. Slik sett kan gode etiske refleksjoner være en inngangsport i retning eksistensielle temaer. I tillegg mener vi det er verdt å minne om at de fleste sykehus i Norge har sykehusprester / livssyns- og samtaletjeneste med eksistensielle problemstillinger som spesialfelt. Å styrke det tverrfaglige samarbeidet på sykehusets ulike fagområder, jamfør PLISSIT-modellen over, kan tjene til å styrke en helhetlig helsemodell der det eksistensielle har en tydelig plass og slik fremmer pasientens eksistensielle helse. Det fordrer imidlertid at behandlerne blir bevisst på og gir plass til pasientens eksistensielle refleksjoner i behandlingsrommet, og i de tverrfaglige diskusjonene. Bevissthet om det eksistensielle krever kunnskap og egen refleksjon i grunn- og videreutdanninger for alle helseprofesjoner. For å få det implementert i helsetjenesten må det også inn som en naturlig del av behandlingsplanene på linje med det vi gir av biologiske, psykologiske og sosiale behandlingstilnærminger.