Mellom biologi og kontekst

Psykiatrien har lenge beveget seg i spenningsfeltet mellom to ytterpunkter. På den ene siden finnes det biomedisinske perspektivet som vektlegger biologiske og nevroutviklingsmessige forklaringer på psykiske lidelser. På den andre siden finnes perspektiver som understreker at forståelsen av psykiske lidelser i stor grad påvirkes av kultur, samfunnskrav og historisk kontekst.

Begge perspektivene rommer noe viktig. Begge blir også utilstrekkelige alene.

Den amerikanske filosofen og psykologen Jerome Wakefield forsøkte å bygge bro mellom disse posisjonene gjennom sin innflytelsesrike harmful dysfunction-modell (Wakefield, 2007). Han argumenterte for at psykiske lidelser verken kan forstås som ren biologi eller som rene sosiale konstruksjoner. For at noe skal kunne kalles en psykisk lidelse, må det foreligge en form for underliggende dysfunksjon i individet som medfører skade, lidelse eller betydelig funksjonssvikt vurdert i den aktuelle konteksten.

Hva er egentlig funksjonssvikt?

Modellen reiser vanskelige spørsmål om hva som skal forstås som en underliggende dysfunksjon. I praksis er det ofte uklart om funksjonsvansker primært uttrykker individuelle begrensninger eller et misforhold mellom personens forutsetninger og kravene vedkommende møter. Vurderingen av hva som utgjør tilstrekkelig lidelse og funksjonssvikt, vil derfor alltid innebære et element av klinisk skjønn.

Overveldede Tine blir stadig sykemeldt fordi de kompenserende strategiene som holdt konsentrasjonsvansker, rastløshet og impulsivitet i sjakk, ikke lenger strekker til når hun må balansere barn, jobb og hjem. Hun kommer seg tilbake i jobb, men det er bare et tidsspørsmål før hun blir sykemeldt igjen. De underliggende utfordringene er der fremdeles.

Urolige og impulsive Tim klarer ikke å holde på en jobb, havner i slagsmål og mister førerkortet. Tim har ingen jobb å komme tilbake til.

Intuitivt vil mange forstå Tines vansker som uttrykk for høye krav og Tims vansker som et uttrykk for underliggende sårbarhet. Begge strever, men på ulike måter. Spørsmålet er derfor hvordan lidelse og funksjonssvikt skal vurderes. Slike vurderinger påvirkes ikke bare av klinisk skjønn, men av kulturelle normer, samfunnsforståelse, forskning og helsepolitikk.

Mennesket i samspill med omgivelsene

Mange mennesker lever i dag i samfunn med høyt tempo, omfattende skjermbruk, konstant informasjonsflyt og store krav til oppmerksomhet, selvregulering og kognitiv fleksibilitet. Økningen i ADHD-diagnoser kan neppe forstås utelukkende som et uttrykk for at flere mennesker plutselig har utviklet en underliggende dysfunksjon. Samtidig er det rimelig å spørre seg om menneskers forutsetninger utfordres mer av måten vi lever på i dag, og om enkelte kognitive funksjoner belønnes mer enn tidligere.

Den biopsykososiale modellen understreker at menneskelig lidelse sjelden lar seg redusere til én enkelt forklaring, og at funksjon alltid må forstås i kontekst.

Dette perspektivet gjenspeiles i moderne ADHD-forskning. Selv om ADHD er blant de mest arvelige psykiatriske tilstandene, og forskjeller i hjernens nevrotransmittersystemer står sentralt i forståelsen av diagnosen, anses symptomuttrykk og funksjonssvikt i økende grad som et resultat av samspill mellom nevrobiologisk sårbarhet, utviklingsforhold og miljømessige krav og belastninger (Sonuga-Barke, 2023). Funksjon oppstår ikke i et vakuum, uavhengig av om den er god eller dårlig.

Ingen klare skillelinjer

Et menneske kan befinne seg godt innenfor normalområdet på nevropsykologiske tester, og likevel streve betydelig i møte med dagens krav til fungering. Normalfordeling sier noe om hva som er vanlig i en befolkning, men ikke nødvendigvis hvor godt ulike nevrokognitive profiler passer inn i dagens samfunn.

Nyere transdiagnostiske og dimensjonale modeller utfordrer forestillingen om psykiske lidelser som tydelig avgrensede kategorier, og forstår dem heller som trekk eller symptomer som fordeler seg i befolkningen (Barać & Kalebić Jakupčević, 2026). Ut fra et slikt perspektiv finnes det ikke en entydig grense for hvor normalvariasjon plutselig går over til psykisk lidelse. Jeg mistenker at mye uenighet i ADHD-debattene skyldes uenigheter i hva som skal forstås som psykisk lidelse, og hva som uttrykker et misforhold mellom normal menneskelig variasjon og samtidens krav.

Forskning har i økende grad undersøkt hvordan digitalisering, konstant informasjonsflyt og multitasking kan bidra til kognitiv belastning i moderne samfunn (Arnold et al., 2023). Det mangler imidlertid empiri for hvorvidt dagens samfunnsmessige krav faktisk bidrar til at normalvariasjon lettere forstås som psykisk lidelse. Resonnementet er først og fremst samfunnsfilosofisk og klinisk: Dersom samfunnet stiller høyere krav til tempo, oppmerksomhet, selvregulering og kognitiv fleksibilitet, kan sannsynligvis flere mennesker innenfor normalvariasjonen oppleve at avstanden mellom egne forutsetninger og samfunnets krav er belastende stor.

Klinisk skjønn trekker grensene

Psykisk helsevern står overfor en krevende balansegang hvor man skal møte hjelpebehov samtidig som man må unngå å sykeliggjøre menneskelig strev som hører normalvariasjonen til.

I mangel på rene skiller forblir spørsmål om normalvariasjon, funksjon og diagnose blant fagfeltets viktigste og vanskeligste. ADHD-debattene har synliggjort disse spørsmålene, og strekker seg inn i selve forståelsen av hva psykisk lidelse er.

Som klinikere må vi utøve skjønn når vi vurderer hvorvidt menneskelig utfordring, smerte og funksjonsvansker er så omfattende at diagnoser hjelper mer enn de forenkler. Samtidig må vi erkjenne at grensene mellom normalitet og psykisk lidelse ikke lar seg redusere til entydige terskler. Det er vi, klinikerne selv, som må trekke grensene i praksis.