Hva er kvalitet?

I norsk psykisk helsevern mener jeg kontroll og kvalitet er svært forskjellige ting. Sammenblandingen av dem er kjernen i det jeg vil diskutere her.

Kontroll, slik det vanligvis operasjonaliseres i helseforvaltning, betyr telling. Måloppnåelse knyttes til antall konsultasjoner, ventetid og journalføringsrutiner. Faglig kvalitet har på mange måter blitt en kvantifisering av mindre vesentlige faktorer. Men egentlig er kvalitet i psykologisk behandling noe annet. Det handler om relasjonell kompetanse, klinisk skjønn, evne til å tåle usikkerhet og stå i vanskelige fagetiske dilemmaer over tid. Kvalitet og kvantitet korrelerer ikke nødvendigvis. Det går an å ha en fullstendig dokumentert, tellbar og «kontrollert» praksis som likevel er faglig og etisk svak. Tilsvarende kan man ha en lite kontrollert praksis av høy kvalitet.

En trang til kontroll

Jeg finner gode forklaringsmodeller i psykoanalytisk teori når jeg skal prøve å forstå kontrollbehovet som preger mange institusjoner i samfunnet vårt.

Melanie Klein beskrev den paranoid-schizoide posisjonen som en tilstand der angst for det uforutsigbare og potensielt farlige håndteres ved spalting. Verden deles i rent godt og rent ondt. Den opplevde trusselen søkes eliminert gjennom omnipotent kontroll over objektet (Klein, 1946). Hvis man overfører dette fenomenet til systemene vi psykologer arbeider innenfor, er det noen likhetstrekk til hvordan for eksempel psykisk helsevern møter usikkerheten som ligger iboende i terapeutisk arbeid. Psykologbehandling er et arbeid som er og må være relasjonelt, langsomt – og vanskelig å konkretisere, telle og måle. Når denne usikkerheten oppleves truende, er en mulig respons å spalte den bort og ta kontroll over den. Det «kontrollerte» blir godt og trygt, det «ukontrollerte» blir farlig og mistenkelig. Den depressive posisjonen Klein beskriver – altså evnen til å tåle ambivalens, til å holde fast ved at noe kan være både usikkert og godt nok – krever en helt annen toleranse for kompleksitet enn det et kontrollregime typisk er bygget for å romme.

Kontrollen kan fort bli en beskyttelse og prisverdige intensjoner om å fjerne uønsket variasjon eller tilfredsstille et behov for å lage likeverdige tjenester. Men i realiteten tjener den ikke det formålet man opprinnelig ønsker å kontrollere. Samtidig er jeg for åpenhet og faglig utvikling for private så vel som offentlige tjenester.

Kontroll som ritual

Michael Power beskrev på 1990-tallet fremveksten av det han kalte The Audit Society (Power, 1997). Power argumenterer for at samfunnet har utviklet en sterk audit culture, altså en revisjonskultur, der organisasjoner i økende grad må dokumentere, måle og kontrollere kvaliteten på arbeidet sitt. Revisjon skal i utgangspunktet skape tillit og ansvarlighet, men Power viser at den også kan føre til mer byråkrati og nye former for kontroll. For å vise at de oppfyller kravene, blir organisasjoner opptatt av å produsere dokumentasjon og indikatorer som er lette å måle. Det målbare får slik større betydning enn innholdet og det som faktisk er viktig. Power beskriver derfor revisjon som et slags bekreftende ritual (ritual of verification). Revisjonen gir inntrykk av kontroll, kvalitet og sikkerhet, men kan ikke alltid garantere at virksomheten faktisk fungerer bedre.

Konsekvenser for terapeutisk arbeid

Rizq (2014) har vist hvordan neoliberal styring (New Public Management) av terapeutisk arbeid i britisk psykisk helsevern blir påvirket av standardisering og krav om målbare resultater. Når kvalitet i terapi skal dokumenteres og måles, kan oppmerksomheten flyttes fra den komplekse terapeutiske relasjonen til det som er mulig å telle og kontrollere.

Med andre ord kan systemer som er ment å sikre kvalitet, føre til at organisasjoner og fagfolk tilpasser seg målene og indikatorene som systemet bruker.

Når det er sagt, finnes det evidens for at for eksempel tilbakemeldingsbasert oppfølging kan gi bedre behandlingsutfall (Lambert & Shimokawa, 2011). All måling er altså ikke meningsløst. Men det finnes en avgjørende forskjell mellom klinisk forankret tilbakemelding og ekstern, byråkratisk kontroll.

Kontroll er ikke kvalitet

Psykisk helsevern har etter mitt syn blitt mer dominert av kontrollbehov som følge av New Public Management, der den faglige og kliniske kvaliteten presses ut til siden og erstattes av mindre viktige kvalitetsindikatorer. Min erfaring er at økt byråkratisering går på bekostning av reell faglig kvalitet. Erfaringen min er også at det ikke tilføres nye friske midler, og at for å få til for eksempel et tilsyn må man gjøre kutt i andre deler av virksomheten. Å ville ha kontroll kommer med en kostnad.

Hvis Holgersen har rett i at det er nødvendig med større innsyn i hva som faktisk skjer i privatpraktiserende psykologers virksomhet, er det etter mitt syn viktig å skille tydelig mellom kontroll og kvalitet. Løsningen er neppe mer ekstern telling, men klinisk forankrede, faglig utviklede kvalitetssystemer som psykologene selv eier og bruker aktivt i sitt arbeid. En slik tilnærming støttes også empirisk gjennom forskning på tilbakemeldingssystem. Alternativet er en stadig strammere administrativ innramming av et fag som i sin kjerne handler om å forstå det som ikke lar seg så lett telle.